Dal 2012 gli operatori dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPreSAL) delle ASL piemontesi e lombarde hanno scritto 71 storie di infortunio con il metodo dello storytelling a partire dalle inchieste di infortunio.
Nel 2014 è stata costituita una comunità di pratica (CdP) formata dagli stessi operatori per condividere e validare le indicazioni per la prevenzione redatte per ogni singola storia.
Spesso nella ricostruzione delle cause di infortunio prevale lo studio della “catena corta”, ad esempio: “mancato uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI)” – “caduta dall’alto”, piuttosto che l’attenzione alla “catena lunga” ovvero “fretta”- “mancato uso dei DPI”- “caduta dall’alto”.
Per ricostruire la catena causale che ha portato all’infortunio sono stati individuati, sulla base della letteratura, una serie di fattori correlati alla violazione delle regole anche non normate (fattori chiave). La loro identificazione potrebbe migliorare l’insieme delle azioni di prevenzione ampliando i possibili scenari di rischio.
Obiettivi
Descrivere la frequenza dei fattori chiave attribuiti a ognuna delle storie di infortunio da parte dei partecipanti alla CdP.
Metodi
Il gruppo di progetto ha identificato un elenco di fattori chiave sulla base della letteratura. Gli operatori della CdP hanno attribuito un massimo di cinque fattori chiave per ognuna delle storie di infortunio. I fattori chiave sono suddivisi in quattro ambiti a seconda delle caratteristiche:
1) fattori legati all’individuo,
2) fattori legati all’organizzazione e al clima di lavoro,
3) fattori legati a macchine/impianti/spazi di lavoro
4) fattori legati alle regole.
Nella tabella seguente si riporta l’elenco dei fattori per ciascun gruppo:
Fattori individuali | Impianti/macchine/Spazi di lavoro | Fattori organizzativi/clima lavorativo | Fattori legati alle regole |
Atteggiamento e abitudini di non rispetto delle regole | Scarsa famigliarità con macchine/impianti/spazi di lavoro | Direzione “chiude un occhio” o è incoerente nel sanzionare | Regole difficili da comprendere |
Coinvolgimento in infortuni precedenti | Macchine/impianti/spazi di lavoro complessi o modificati | Scarsa cooperazione tra capi e lavoratori | Difficoltà di adesione/rispetto delle regole |
Scarsa esperienza/conoscenza del lavoratore | Macchine/impianti/spazi di lavoro che favoriscono la violazione | Stile di supervisione non partecipativo | Regole obsolete |
Ricerca di scorciatoie per svolgere il lavoro | Uso di materiali non adeguati | Scarsa coesione del gruppo di lavoro | Regole contrastanti, nessuna priorità |
Machismo/immagine di sé | Arrangiarsi usando attrezzature improprie/inadeguate | Mancato controllo delle procedure | Regola non appropriata per l’organizzazione/attività (il regolatore non conosce la realtà lavorativa) |
Ricerca di modalità di esecuzione del lavoro basata su risparmio energia/tempo/denaro | Rumore/polvere di fondo che impedisce la comunicazione | Carenze organizzative del reparto/cantiere/… | Troppe regole |
Percezione tra pari di sottovalutazione del rischio | Conflitti tra ditte/cooperative/gruppi di lavoro (es. manutenzione vs linee produttive) | ||
Stanchezza | Lavoratori esperti possono violare impunemente | ||
Bassa percezione del rischio e delle conseguenze | Pressione sui tempi di lavoro | ||
Alta percezione di auto-efficacia | Richieste contraddittorie, in particolare sulla produttività | ||
Mancanza di pianificazione, improvvisazione (“Fare le cose al volo”) | Atteggiamento di gruppo propenso alla violazione | ||
Scarsa padronanza della lingua | Mancanza di fiducia | ||
Carico di lavoro eccessivo | |||
Posizione del capo (autorevolezza) | |||
Mancata formazione e addestramento |
RISULTATI
I fattori chiave sono stati attribuiti a 70 delle 71 storie di infortunio.
I fattori individuali sono risultati i più frequenti (43%), seguiti da quelli organizzativi (24%), quelli legati alle macchine/impianti/spazi di lavoro (24%) e infine quelli legati alle regole (8%).
Figura 1: Frequenza dei fattori chiave attribuiti alle 70 storie di infortunio secondo le 4 tipologie
I fattori individuali più rappresentati sono “bassa percezione del rischio” (31%), “atteggiamento e abitudini di non rispetto delle regole (15%) e “scarsa esperienza/conoscenza del lavoratore” (13%).
Figura 2: Frequenza dei fattori chiave individuali attribuiti alle 70 storie di infortunio
I fattori organizzativi sono indicati nel 25% dei casi, tra questi prevale il fattore legato alle “carenze organizzative del reparto/cantiere” (36%), seguito dalla “mancata formazione e addestramento” (20%) e“mancato controllo delle procedure” (20%).
Figura 3: Frequenza dei fattori chiave organizzativi attribuiti alle 70 storie di infortunio
I principali fattori legati a macchine/impianti/spazi di lavoro sono: “Macchine/impianti/spazi di lavoro che favoriscono la violazione” (24%), “Macchine/impianti/spazi di lavoro complessi o modificati” (23%), “Arrangiarsi usando attrezzature improprie/inadeguate” (20%).
Il più frequente fattore legato alle regole è “Regola non appropriata per l’organizzazione/attività (il regolatore non conosce la realtà lavorativa)” attribuito nel 40% dei casi.
Se si analizza un comparto specifico quale l’edilizia che è il più rappresentato nelle storie di infortunio, si nota che prevalgono i fattori organizzativi (46%) rispetti ai fattori individuali (32%).
Conclusioni
Dall’integrazione di storytelling e fattori chiave emergono scenari di rischio più ampi e definiti che possono arricchire lo spettro di azioni per la prevenzione agendo sia sul rispetto della norma, sia su quei fattori che possono portare alla sua violazione e al verificarsi di situazioni di rischio.
È possibile che l’attribuzione dei fattori chiave da parte di altre figure rilevanti per la sicurezza sul lavoro (RLS, RSPP, Medico competente), conduca a risultati diversi da quelli qui riportati. Sono in corso iniziative per coinvolgere anche queste figure per verificare e approfondire questi aspetti.
Accedi al tema “Storie di infortunio” e al “Repertorio delle storie di infortunio“
fonte: DORS