Alcol: la gestione di intossicazioni acute e crisi di astinenza. di Emanuele Scafato

Le cronache quotidiane ci hanno abituato a comprendere con crescente preoccupazione che i luoghi di aggregazione giovanile e quelli della movida sono contesti in cui l’uso dell’alcol è spesso ispirato a modalità di eccedenza, occasionale o più spesso ripetuta, nota come binge drinking. L’effetto principale esercitato dall’assunzione di quantità eccessive di alcol (più di 5-6 drink pari a oltre 60 grammi di alcol) ingerite in poco tempo si rende responsabile di un quadro d’intossicazione acuta alcolica (Iaa) che, in alcuni casi, può portare a sofferenza/insufficienza respiratoria, coma etilico e morte. I giovani/giovanissimi sono i più esposti a tali rischi per l’immaturità delle capacità metaboliche dell’etanolo principalmente esercitate a livello epatico e che maturano nell’individuo adulto dopo i ventuno anni di età. Questo è il motivo per cui è più facile raggiungere una condizione di coma etilico con quantità di alcol decisamente inferiori a quelle ingerite da un adulto.

Mentre per il trattamento farmacologico dell’intossicazione alcolica acuta di un soggetto adulto l’uso dell’anti-ossidante metadoxina, in somministrazione endovenosa, può indurre una rapida risoluzione della sintomatologia, per i soggetti giovani che giungono in Pronto Soccorso, per i quali tale molecola non ha ancora un uso basato su principi validati di buona pratica clinica, la prassi da adottare mira a un approccio di monitoraggio con eventuale correzione dell’ipoglicemia e dell’ipotermia oltre che all’idratazione. Questa è una delle indicazioni che la Società italiana di alcologia (Sia), ha proposto nel position paper “Diagnosis and treatment of acute alcohol intoxication and alcohol withdrawal syndrome: position paper of the Italian Society on Alcohol” che mira a contribuire all’incremento di una cultura specifica d’intervento e all’adozione di prassi e linee guida terapeutiche basate sull’evidenza scientifica in supporto alla gestione delle numerose e sempre più emergenti situazioni cliniche che in tutti i contesti di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione rappresentano una sfida per il personale e le strutture del servizio sanitario nazionale.

I recenti dati dell’Osservatorio nazionale Alcol e del ministero della Salute documentano come circa il 17% degli accessi in Pronto Soccorso per Iaa sono a carico di adolescenti di età inferiore ai 14 anni; oltre 48.000 intossicazioni alcoliche trattate in situazione di urgenza rappresentano un motivo ben evidente per delineare alcune raccomandazioni da adottare uniformemente in tutti i Pronto Soccorso italiani relativamente al trattamento dell’Iaa sia per un adulto che per un adolescente/giovane.

Quando l’uso rischioso o dannoso eccedentario di bevande alcoliche non si limita all’intossicazione di una serata ma è invece connotata da un’abitudine cronicamente protratta nel tempo è noto che il bere possa trasformarsi in un uso problematico e non controllabile di questa sostanza, portando allo sviluppo di una condizione che, dal Manuale diagnostico e statistico di malattie psichiatriche (Dsm) versione V, viene definita “Disordine da uso di alcol (Dua)” in sostituzione della precedente terminologia stigmatizzante di abuso e dipendenza. Circa il 50% dei soggetti affetti da Dua può sviluppare una sindrome da astinenza da alcol (Saa) quando gli stessi soggetti riducono o sospendono bruscamente l’uso di bevande alcoliche e il 3-5% di questi può svilupparne le complicanze, tipicamente convulsioni e delirium tremens (DTs), condizioni che possono mettere a rischio immediato e fatale la vita.

Le raccomandazioni della Sia

Tra i medici è ancora scarsa la capacità d’identificare e, conseguentemente, intervenire e trattare adeguatamente la sindrome da astinenza che è spesso misconosciuta o misinterpretata sia in ambito ospedaliero, quanto ambulatoriale. Per questo motivo, la Sia ha voluto redigere le raccomandazioni da implementare nei contesti clinici e di cura derivandole da un’attenta analisi e revisione della letteratura fornendo nel position paper un grado e un livello di evidenza, come da linee guida, anche sul trattamento della sindrome da astinenza.

In estrema sintesi, alcune delle raccomandazioni della Sia sollecitano un’attenta valutazione del grado di astinenza disponendo che per la Saa di grado lieve non sia necessario alcun trattamento farmacologico da riservare sicuramente alla Saa di grado moderato e severo per la quale, necessariamente, il trattamento farmacologico è vitale per scongiurare l’insorgenza di complicanze maggiori come convulsioni e delirium (l’intensità della Saa viene misurata attraverso la somministrazione di un test che valuta l’intensità della crisi astinenziale, ovvero il Ciwa-Ar). È importante segnalare che i pazienti affetti da Saa di grado moderato possono essere trattati anche ambulatorialmente, mentre quelli con Saa di grado severo devono invece essere ospedalizzati. Le benzodiazepine (BDZs) rappresentano il gold standard per il trattamento farmacologico della Saa e delle sue complicanze (Grado A1); farmaci come gli alfa-2-agonisti, neurolettici e beta-bloccanti vanno utilizzati esclusivamente in associazione alla BDZs quando queste ultime non sono in grado di risolvere la SAA.

In caso di forme refrattarie di delirium il paziente va trasferito in un reparto di terapia intensiva dove un approccio farmacologico con anestetici, come il propofolo e il fenobarbitale, può essere adottato con sicurezza e, se necessario, procedere alla ventilazione assistita del paziente; in caso di forme convulsive refrattarie, l’uso di anti-convulsivanti va associato alle BDZs (Grado A1) in quanto l’utilizzo dei soli anti-convulsivanti non ha dimostrato sufficienti evidenze scientifiche nel trattamento della Saa (Grado C1). Infine, in alternativa alle BDZs e, solo per il trattamento della Saa di grado moderato, alcuni farmaci quali il sodio ossibato, la tiapride e il clometiazolo approvati da diversi anni in alcuni Paesi europei per questa indicazione (Grado A1) rappresentano un’ulteriore opportunità terapeutica a disposizione.

Nel recepire gran parte delle indicazioni emergenti dai trials a dalle guidelines europee (Nice) e internazionali la diffusione delle linee guida di trattamento della Sia si propone come contributo di immediata fruizione di orientamenti terapeutici condivisi e basati sul consenso che si spera possano contrastare l’incremento di morbilità e di mortalità alcolcorrelata e favorire approcci di cura integrati di più elevato profilo di efficacia.

Emanuele Scafato, Direttore Osservatorio nazionale alcol, Centro Oms per la ricerca e la promozione della salute su alcol e problematiche alcolcorrelate e la Società italiana di alcologia (Sia).

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