Il Sistema sanitario spagnolo sta affrontando una crisi comune ad altri paesi: il rapido invecchiamento della popolazione, il dilagare delle malattie corniche, la crescita della domanda di assistenza che non trova una risposta adeguata nell’ambito del servizio pubblico, il crescente ricorso al settore privato, soprattutto per le attività specialistiche e diagnostiche e per le attività chirurgiche elettive, e – di conseguenza – lo sviluppo delle assicurazioni sanitarie volontarie.
Contesto Storico
Durante la dittatura franchista, conclusasi nel 1975, solo due terzi della popolazione spagnola aveva una copertura sanitaria. La svolta avvenne con l’approvazione della Costituzione nel 1978 e della Ley General de Sanidad nel 1986, che istituì un sistema sanitario Beveridge, di tipo quindi universalistico, caratterizzato da libero accesso alle cure, finanziamento tramite la fiscalità generale e ruolo preminente degli erogatori pubblici. La Costituzione spagnola del 1978 stabilì una nuova organizzazione politica passando da un paese altamente centralizzato (durante la dittatura di Franco) a un’organizzazione quasi-federale, con la costituzione di 17 Comunità Autonome che hanno un ruolo fondamentale nella gestione dei servizi sanitari e sociali.
Figura 1. La Spagna e le Comunità Autonome
Un Sistema Sanitario Decentrato
Il sistema sanitario spagnolo è organizzato su due livelli: nazionale e regionale, riflettendo la divisione amministrativa del paese. Il Ministero della Salute gestisce il coordinamento generale e le politiche sui farmaci, mentre le 17 Comunità Autonome (AC) sono responsabili della pianificazione e gestione dei servizi sanitari (Figura 2). Le municipalità locali si occupano di salute ambientale e collaborano nella gestione dei servizi pubblici.
Il sistema assicurativo spagnolo riguardante i servizi sanitari è così suddiviso:
- Sistema assicurativo pubblico, composto dai sistemi sanitari delle 17 AC con piena responsabilità della pianificazione e dell’erogazione dei servizi sanitari e sanitari pubblici;
- Fondi di mutualità (MF), destinati ai dipendenti pubblici, alle Forze armate e alla magistratura [Fondo di mutualità per i dipendenti pubblici dello Stato (MUFACE), Fondo di mutualità per la giustizia generale (MUGEJU) e Istituto sociale per le forze armate (ISFAS)];
- Mutualità incentrate sull’ assistenza per infortuni e malattie professionali, rinominate “Mutualità collaboranti con la previdenza sociale” (Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social, MCSS).
Figura 2. La struttura del Sistema sanitario spagnolo
Le riforme del Sistema Sanitario
Negli ultimi anni, la Spagna ha attraversato diverse fasi di riforma del sistema sanitario, specialmente in risposta alla crisi economica del 2008. La Spagna è stato uno dei Paesi che ne ha maggiormente sofferto, subendo l’intervento della Troika (Unione Europea, Banca Centrale Europea, Fondo Monetario Internazionale) con una riduzione netta del budget destinato alla sanità. La crisi ha colpito duramente i poveri e i migranti, aumentando le disuguaglianze di reddito e riducendo la mobilità economica intergenerazionale. Fino al 2012 la copertura SNS pressoché universale (99,5%) e garantiva un pacchetto piuttosto completo di benefici per tutti i cittadini indipendente dalla condizione lavorativa e dalla ricchezza personale.
Il Decreto Reale 16/2012, emanato nella fase più acuta dell’austerità, ha (temporaneamente) trasformato il sistema sanitario spagnolo, introducendo elementi tipici dei sistemi Bismarck, condizionando cioè l’iscrizione al servizio sanitario allo stato lavorativo e di cittadinanza. Dal 1° settembre 2012, gli immigrati irregolari persero l’accesso all’assistenza sanitaria gratuita, eccetto in casi di emergenza, gravidanza e assistenza ai minori. Questa misura colpì oltre 150 mila immigrati, con un risparmio stimato di 500 milioni di euro. La riforma suscitò proteste tra i professionisti sanitari e gli immigrati. La campagna “Derecho a curar” di Medicos del Mundo si battè per garantire assistenza sanitaria agli immigrati irregolari. Alcune regioni spagnole si opposero inoltre alla riforma. Il RDL 16/2012 è stato successivamente ritirato con l’avvento del nuovo governo di sinistra, eletto nel 2018, che fece dell’opposizione alla riforma uno dei punti cardine della propria campagna elettorale.
Il finanziamento del Sistema sanitario
La spesa pubblica è la principale fonte della spesa sanitaria Spagnola, rappresentando il 71,7% della spesa sanitaria totale nel 2021 (70,6% nel 2019). La principale componente della spesa privata – la spesa diretta delle famiglie (out-of-pocket) – rappresenta il 20,6% (19,2% nel 2019) della spesa sanitaria totale nel 2021. Il finanziamento pubblico proviene essenzialmente dalla fiscalità generale e le Comunità Autonome gestiscono la maggior parte delle risorse (92,2% della spesa sanitaria pubblica nel 2020). La spesa sanitaria della Spagna è largamente al di sotto della media EU e si trova in una posizione molto vicina a quella dell’Italia (Figura 3). La Figura 4 mostra la disaggregazione della spesa sanitaria nei vari settori d’intervento (territorio, ospedale, farmaci, etc). Le prestazioni di base (corrispondenti ai nostri LEA) sono gratuite; solo le prescrizioni farmaceutiche e alcune tipologie di protesi sono soggette a co-pagamento. Sebbene le assicurazioni sanitarie volontarie giochino un ruolo complementare, queste stanno rapidamente crescendo negli ultimi anni coprendo il 20,8% della popolazione (15,8% nel 2015).
Figura 3. Spesa sanitaria spagnola a confronto con gli altri paesi EU
Figura 4. Spesa sanitaria spagnola per categoria di attività
L’organizzazione dei servizi sanitari
Cure primarie
L’assistenza territoriale e, in particolare, le cure primarie si basano su le “Equipo del Atenciòn Primaria (EAP) che sono gruppi di dipendenti pubblici composti da medici di famiglia, pediatri, infermieri, psicologi, fisioterapisti, dentisti e operatori sociali, che operano in strutture che noi definiremmo “Case della comunità” e che hanno una definita popolazione di riferimento “Area bàsica de salud” (ABS). Questo modello, vigente fin dalla fondazione del Servizio sanitario nazionale (1986), è abbastanza omogeneo in tutto il paese, sebbene possa prevedere tre diverse varianti: a) la classica struttura che dipende dal Servizio regionale ed è indipendente dal settore ospedaliero; b) una forma integrata in cui un unico responsabile è a capo sia delle AEP che delle cure specialistiche garantendo un continuum dell’assistenza sanitaria; c) l’affidamento delle AEP al settore privato, con forme di collaborazione con i servizi comunali (public-private partnership). Le EAP forniscono un ampio range di servizi offerti attraverso tre diverse modalità: a) Prenotazione delle visite (in studio o a domicilio), b) Visite programmate (per le attività di screening o di sanità d’iniziativa), c) Visite di emergenza.
Assistenza ospedaliera
L’assistenza secondaria è offerta dagli ospedali che sono organizzati secondo 5 modelli distinti:
- Ospedali pubblici posseduti e gestiti direttamente dal sistema pubblico.
- Ospedali pubblici ma impostati come Fondazione o di una Società per azioni, quotate in Borsa, con il personale assunto secondo quadri giuridici privati. Queste strutture sono state realizzate a seguito di un accordo di PFI (Iniziativa Privata Finanziaria), con l’esternalizzazione e l’affidamento al privato settori non sanitari (mensa, pulizia ecc.) per 25-30 anni, con finalità di lucro.
- Ospedali di proprietà di aziende sanitarie che hanno contratti stabili con le CA (Nuovi e limitati agli AC di Valencia, Murcia e Madrid), dove il Servicio de Salud di ogni CA paga un premio pro capite all’azienda accreditata affinché assicuri i servizi del pacchetto base ai cittadini di una determinata area sanitaria.
- Ospedali posseduti da fondazioni private, mutue di lavoro o enti religiosi che sono complementari all’offerta pubblica (soprattutto in Catalogna).
- Ospedali e cliniche di proprietà privata che forniscono servizi specifici, altamente specializzati.
Il numero degli ospedali è rimasto stabile tra il 2015 e il 2022, con 296 letti per 100 mila abitanti, ben lontano dalla media europea che è di 524 letti per 100 mila abitanti (Figura 5). A differenza delle cure primarie il settore privato ha un ruolo importante nel mondo ospedaliero con il 22,5% delle ospedalizzazioni totali e 32,6% degli interventi chirurgici.
Figura 5. Posti letto per 100 mila abitanti. Spagna e altri paesi.
Conclusioni
Il Sistema sanitario spagnolo sta affrontando una crisi comune ad altri paesi: il rapido invecchiamento della popolazione, il dilagare delle malattie corniche, la crescita della domanda di assistenza che non trova una risposta adeguata nell’ambito del servizio pubblico, il crescente ricorso al settore privato, soprattutto per le attività specialistiche e diagnostiche e per le attività chirurgiche elettive, e – di conseguenza – lo sviluppo delle assicurazioni sanitarie volontarie. La sfida è quella di affrontare con decisione i determinanti commerciali della salute, in particolare il consumo di tabacco e alcol, il sovrappeso e l’obesità nelle popolazioni più giovani. Altrettanto importante è la necessità di approfondire l’effettiva copertura dell’assistenza sanitaria mentale, dei servizi di riabilitazione e delle cure odontoiatriche, in particolare per le persone provenienti dalle famiglie più povere. Vi è infine il problema di fondo di garantire un’adeguata capacità della forza lavoro sanitaria a fronte dei crescenti bisogni sanitari della popolazione, con carenze che si stanno già manifestando particolarmente nel campo delle cure primarie.
Autor*
Martina Guido, Gaetano Lioi ed Alice Graziani. Scuola di Specializzazione in Igiene e medicina preventiva, Università di Firenze.
fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2025/01/il-sistema-sanitario-spagnolo-2/
