La crisi degli oppioidi rappresenta per gli Stati Uniti la più grave emergenza di salute pubblica dal secondo dopoguerra. Questa epidemia, in continua evoluzione, ha visto un’escalation drammatica nell’abuso di farmaci oppioidi causando un numero allarmante di morti per overdose e sollevando interrogativi profondi sulla gestione delle dipendenze nel paese. Che succede in Europa e in Italia.
“Le ondate”
La crisi degli oppioidi rappresenta per gli Stati Uniti la più grave emergenza di salute pubblica dal secondo dopoguerra. Questa epidemia, in continua evoluzione, ha visto un’escalation drammatica nell’abuso di farmaci oppioidi causando un numero allarmante di morti per overdose e sollevando interrogativi profondi sulla gestione delle dipendenze nel paese.
La crisi delle morti per overdose legate agli oppioidi è caratterizzata da tre distinte “ondate”.
- La prima, di fine anni ’90, è associata ad un aumento dell’utilizzo di oppioidi da prescrizione medica, con conseguente aumento delle dipendenze e dei decessi per overdose dovute a tali farmaci. Questa ondata è stata il risultato di un’azione sinergica di due principali attori. Da un lato le case farmaceutiche che hanno adottato pratiche promozionali aggressive e ingannevoli riguardo all’uso degli oppioidi (tra cui il tristemente famoso OxyContin), spesso enfatizzandone benefici non supportati da evidenze di sicurezza ed efficacia. Dall’altro medici, alcuni dei quali compiacenti o corrotti, che hanno prescritto, in modo eccessivo e inappropriato, questi farmaci anche per trattare dolori lievi, spesso derivanti da comuni traumi sportivi. Il risultato di queste azioni è stato un aumento senza precedenti delle prescrizioni, dei disturbi da uso di oppioidi e dei decessi per overdose.1,2,3
- La seconda ondata, del 2010, è il risultato di regolamenti più rigidi adottati per far fronte alle dinamiche che hanno generato la prima ondata. In particolare tali regolamenti avevano l’obiettivo di rendere maggiormente difficoltoso l’accesso ai farmaci oppioidi da prescrizione. I pazienti, che nel frattempo avevano sviluppato dipendenza per tali farmaci si sono così dovuti rivolgere al mercato nero ed a quanto in esso disponibile. Molti consumatori sono dunque passati all’utilizzo di eroina, più economica e accessibile; questo ha portato a un aumento delle morti per overdose legate a quest’ultima.
- Infine, l’attuale terza ondata, dal 2013 ad oggi, è caratterizzata dall’avvento sul mercato delle sostanze illecite di potenti farmaci oppioidi di origine sintetica, in particolare il Fentanyl. Le ricerche indicano che la comparsa di questi farmaci sul mercato nero è stata il risultato di cambiamenti nei prezzi e nella disponibilità di eroina, piuttosto che essere guidata da preferenze tra le persone che fanno uso di droghe.2
Gli ultimi dati disponibili
In un articolo del 2019 Qiushi Chen e Coll. hanno cercato di prefigurare quale sarà lo scenario delle morti da overdose negli USA spingendosi fino al 2025. Secondo le loro previsioni il numero annuale di decessi per overdose da oppioidi raggiungerà 81.700 unità nel 2025, con l’80% circa di questi decessi attribuibili agli oppioidi illeciti. Gli autori prevedono, infatti, un netto incremento delle morti causate da quest’ultimi passando dai 18.900 del 2015 ai 67.900 nel 2025 (con un aumento del 259%). Al contrario, le morti per overdose da uso di oppioidi da prescrizione dovrebbero diminuire, anche se marginalmente, dai 14.200 del 2015 ai 13.800 nel 2025 (con una riduzione del 3%), grazie alla regolamentazione della prescrizione.3,4 Ad oggi, analizzando gli ultimi dati disponibili (2022), possiamo notare come già nel 2022 si sia raggiunto e superato il numero di morti previsto dagli autori per il 2025 (81.806 > 81.700). (Figura 1)
Figura 1: Numero totale di decessi per overdose negli Stati Uniti causati da qualsiasi oppioide dal 1999 al 2022. Qualsiasi oppioide comprende gli oppioidi da prescrizione (oppioidi naturali e semisintetici e metadone), l’eroina e gli oppioidi sintetici diversi dal metadone (principalmente il Fentanyl).5
Nella seguente Figura 2 possiamo notare come, in accordo con quanto sostenuto dagli autori, l’andamento delle morti da oppioidi da prescrizione, senza l’utilizzo contemporaneo di Fentanyl (linea in ciano), dal 2015 in poi è in diminuzione, dimostrando che gli oppioidi comunemente prescritti non sono più alla base del problema delle morti per overdose da tali farmaci.
Figura 2 : Numero di decessi per overdose causati da oppioidi da prescrizione (compresi gli oppioidi naturali e semisintetici e il metadone), per tutte le età, negli Stati Uniti, 1999-2022. Le barre sono sovrapposte a una linea in giallo che mostra il numero di decessi per oppioidi da prescrizione in combinazione con oppioidi sintetici diversi dal metadone (principalmente Fentanyl). Una seconda linea, in ciano, mostra il numero di decessi per utilizzo di oppioidi da prescrizione senza l’utilizzo di altri oppioidi e dimostra che gli oppioidi comunemente prescritti non sono più alla base della crisi da overdose.5
Sempre in accordo con le previsioni degli autori, la stragrande maggioranza delle morti per overdose da oppioidi è dovuta all’uso di oppioidi sintetici illegali. Questi hanno determinato una impennata delle morti che hanno già raggiunto e superato nel 2022 le previsioni degli autori per il 2025. Le morti erano, infatti, state previste pari a 67.900 unità per il 2025, ma già nel 2022 ci sono stati 73.654 decessi, così come è possibile evincere dalla Figura 3 di seguito riportata:
Figura 3: Morti da overdose da oppioidi sintetici (per lo più Fentanyl), 1999- 2022 6
Se uniamo nel medesimo grafico queste tendenze sopra descritte appare evidente come i principali responsabili del problema delle morti per overdose da oppioidi siano quelli sintetici, in particolar modo il Fentanyl:6
Figura 4 : Morti per overdose da oppioidi, 1999-2022 6
Ma cos’è il Fentanyl ? E soprattutto perché è così letale ?
Il Fentanyl è un oppioide circa 100 volte più potente della morfina, ma anche circa 100 volte più tossico, poiché si lega con maggiore forza ai recettori cerebrali degli oppioidi. Questo meccanismo rende più complicato invertire un’overdose da Fentanyl utilizzando il Naloxone (farmaco comunemente impiegato per trattare le overdosi da oppiacei).7 Poiché il Fentanyl è molto più potente rispetto ad altri oppioidi, dosi anche di soli due milligrammi possono essere letali. Se i consumatori non sono consapevoli della quantità di Fentanyl che stanno assumendo, questa situazione diventa particolarmente pericolosa. Negli Stati Uniti, la DEA ha rilevato che 6 pillole contraffatte su 10 contengono una dose potenzialmente mortale di Fentanyl.6 Il rapido aumento della letalità da oppioidi illeciti è dovuta anche all’associazione tra Fentanyl con cocaina e metanfetamina alla ricerca dell’effetto “speedball” (associazione stimolante-depressivo). Questo aumenta però il rischio di overdose soprattutto per gli effetti depressivi che l’oppioide ha sul sistema respiratorio, quando su questo viene a diminuire l’effetto del farmaco stimolante. Infine il Fentanyl è utilizzato anche dai produttori di sostanze stupefacenti per “tagliare” Cocaina e Metanfetamina.3
Quanto sopra descritto è deducibile anche dalle Figure di seguito riportate:
Figura 5. I decessi per overdose da sostanze stimolanti sono passati da 12.122 nel 2015 a 57.497 nel 2022. Quasi il 70% dei decessi per overdose da stimolanti nel 2022 ha coinvolto l’utilizzo di Fentanyl.5
Figura 6. I decessi per overdose che coinvolgono psicostimolanti con potenziale di abuso (principalmente metanfetamina) sono passati da 5.716 nel 2015 a 34.022 decessi nel 2022. Quasi il 60% dei decessi per overdose da stimolanti nel 2022 ha coinvolto l’utilizzo di Fentanyl.5.5
Europa: a che punto siamo?
A partire dal 2012, l’Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (EMCDDA) ha segnalato un aumento significativo della presenza di Fentanyl e dei suoi analoghi sul mercato illecito in Europa. Si è osservato inoltre un aumento preoccupante dei decessi tra i consumatori di droghe legati all’uso di Fentanyl. Nel 2021, gli Stati membri dell’UE hanno riportato all’EMCDDA 137 decessi associati al Fentanyl di cui 88 registrati in Germania, 18 in Lituania, 9 in Austria, 6 in Danimarca, 6 in Finlandia, 4 in Estonia, 2 in Slovenia, 2 in Portogallo, 1 decesso in Ungheria e 1 decesso in Lettonia. E’ opportuno però sottolineare che il Fentanyl è spesso rilevato in concentrazioni estremamente basse, il che ne rende complesso il rilevamento nella maggioranza dei laboratori clinici. Pertanto, i dati europei a oggi disponibili rappresentano probabilmente una sottostima del fenomeno. Principalmente questi oppioidi vengono importati, tuttavia, è stata segnalata anche la produzione di Fentanyl in laboratori clandestini all’interno del territorio europeo (Nel 2023, Europol e Interpol hanno già individuato circa 400 laboratori clandestini in Europa, alcuni dei quali anche in Italia).
La lotta al traffico e allo spaccio di questi prodotti è resa molto complicata dalle caratteristiche intrinseche delle sostanze stesse. A causa della sua elevata potenza, infatti, è possibile trafficare quantità commercialmente significative di Fentanyl o dei suoi analoghi con volumi molto ridotti. Sebbene attualmente la diffusione del Fentanyl per uso non terapeutico in Europa sia relativamente limitata, questa sostanza rappresenta una potenziale minaccia che potrebbe avere un impatto significativo sulla salute e la sicurezza europea nel prossimo futuro.8 In Europa non si può comunque ancora parlare di un’emergenza Fentanyl, ma l’attenzione sta crescendo, soprattutto perché la criminalità organizzata ha riconosciuto il potenziale business.9
Italia
Ad oggi in Italia è stata emanata un’allerta di terzo grado per quanto riguarda il Fentanyl, cioè una comunicazione di massima urgenza che viene mandata a tutti gli operatori che hanno a che fare con i consumatori di sostanze d’abuso. Nei destinatari di questa comunicazione ci sono: tossicologie forensi, forze di Polizia, il Ministero della Salute, l’Aifa, gli assessorati regionali alla Salute, i Pronto Soccorso, gli Ospedali. Negli alert, coordinati dal Dipartimento delle politiche antidroga, si avverte che c’è un’allerta sanitaria per i consumatori di droga.7 Negli ultimi anni, la diffusione del Fentanyl in Italia sembra essere diventata più capillare. Tra il 2020 e il 2023, ci sono stati numerosi sequestri, tra cui uno particolarmente significativo a Piacenza. Nello stesso periodo, diverse inchieste hanno portato all’arresto di medici e farmacisti accusati di trafficare farmaci a base di Fentanyl attraverso ricette false e furti nei magazzini. Nell’aprile del 2024, per la prima volta, tracce di Fentanyl sono state trovate in una dose di eroina analizzata da un’unità di strada a Perugia.10 Al momento, in Italia c’è un piano nazionale di allerta sul Fentanyl partito il 12 marzo 2024 dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri.7
Nonostante la crescente preoccupazione per l’abuso di Fentanyl e altri oppioidi sintetici, le misure concrete adottate dal governo italiano finora sono state limitate. A differenza di alcuni paesi che hanno intrapreso interventi specifici e campagne di prevenzione mirate, in Italia manca un piano d’azione incisivo e coordinato per affrontare la minaccia emergente del Fentanyl. Le politiche di contrasto si sono concentrate principalmente sull’aspetto repressivo e di controllo del traffico illegale, ma sono stati meno evidenti sforzi per aumentare la consapevolezza pubblica, migliorare l’accesso ai trattamenti per la dipendenza o promuovere iniziative di prevenzione su larga scala. L’assenza di una risposta proattiva potrebbe esporre l’Italia a un aumento del rischio legato agli oppioidi sintetici, soprattutto se consideriamo l’evoluzione della crisi in altri paesi.
Maddalena Carretti: Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva, Università di Firenze.
BIBLIOGRAFIA
- Perdue T, Carlson R, Daniulaityte R, Silverstein SM, Bluthenthal RN, Valdez A, Cepeda A. Characterizing prescription opioid, heroin, and fentanyl initiation trajectories: A qualitative study. Soc Sci Med. 2024 Jan;340:116441. doi: 10.1016/j.socscimed.2023.116441. Epub 2023 Nov 25. PMID: 38061222.
- AMA J Ethics. 2020;22(8):E743-750. doi: 10.1001/amajethics.2020.743.
- Salute Internazionale, Corruzione letale. L’epidemia da oppioidi negli USA. Andrea Lopes Pegna
- Chen Q, Larochelle MR, Weaver DT, Lietz AP, Mueller PP, Mercaldo S, Wakeman SE, Freedberg KA, Raphel TJ, Knudsen AB, Pandharipande PV, Chhatwal J. Prevention of Prescription Opioid Misuse and Projected Overdose Deaths in the United States. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187621. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7621. PMID: 30707224; PMCID: PMC6415966.
- https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates
- https://usafacts.org/articles/are-fentanyl-overdose-deaths-rising-in-the-us/
- https://www.iss.it/-/cos-e-il-fentanyl-oppiode-sintetico-cento-volte-piu-potente-della-morfina-che-non-e-la-droga-degli-zombie-
- https://www.politicheantidroga.gov.it/media/33ml0bzu/piano-nazionale-versione-sintetica.pdf
- https://www.marionegri.it/magazine/fentanyl-cos-e-la-droga-degli-zombie-e-quali-sono-gli-effetti
- https://www.internazionale.it/reportage/luigi-mastrodonato/2024/07/03/fentanyl-italia
fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2024/11/oppioidi-lepidemia-a-stelle-e-strisce/
