Almeno sulla carta la Regione Lombardia ha recepito le indicazioni contenute Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per il potenziamento dell’assistenza territoriale. Ma l’avvio delle Case della Comunità (CdC) è ancora in divenire. Secondo l’indagine conoscitiva dell’Istituto Mario Negri, delle 119 CdC visitate sulle 132 identificate al 6 giugno 2024 (mentre 199 è il totale delle CdC programmate) nessuna risponde completamente agli standard nazionali e regionali. Tuttavia, aver rimesso all’ordine del giorno in Lombardia la politica sanitaria territoriale, sta fungendo da stimolo per interventi del terzo settore orientati a migliorare il sistema sanitario pubblico.
A che punto è lo sforzo di potenziamento dell’assistenza territoriale promosso e sostenuto dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza e definito nelle linee strategiche dal DM 77 del maggio 2022?[1] Secondo i dati dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS), non sono molte le Regioni che si sono prodigate a rafforzare i distretti sanitari e realizzare le Case della Comunità (CdC). La Lombardia, con altre Regioni del Nord, è stata di certo una tra le più rapide a prendere provvedimenti, anche se parecchie strutture delle CdC sono “ancora in divenire, lontane dal raggiungimento degli standard previsti dal DM 77” (Nobili, Barbato, 2023). Alcune Regioni (es. Emilia-Romagna e Toscana), avendo già avviato negli anni le Case della Salute, hanno per lo più continuato nella stessa direzione riscontrando meno difficoltà a raggiungere gli obiettivi del DM 77. Altre Regioni hanno fatto molto meno.
La Lombardia negli ultimi vent’anni è la Regione che più pervicacemente ha adottato una politica sanitaria orientata a creare una integrazione del Sistema Pubblico con quello Privato giungendo a ridimensionare il primo a vantaggio del secondo.
Tuttavia, recentemente, le istituzioni pubbliche di salute territoriale (CdC, Distretto, Aziende Socio-Sanitarie Territoriali-ASST, Agenzie di Tutela della Salute- ATS e Regione) hanno assunto un punto di vista per lo più in linea con il Piano Nazionale e con le modalità della sua applicazione indicata dall’AGENAS nel DM 77. Infatti, il decreto della Regione Lombardia (Deliberazione della Giunta Regionale-DGR 6760 del 25-07-2022) conferma questo orientamento. “Il Distretto è una articolazione organizzativa che afferisce alla Direzione Sociosanitaria delle ASST e assume un ruolo strategico di gestione e coordinamento organizzativo e funzionale della rete dei servizi territoriali. Tale rete si comporrà di nuove strutture: in ogni Distretto saranno infatti presenti due o più CdC, almeno un Ospedale della Comunità (OdC) e una Centrale Operativa Territoriale (COT).”
Per il DGR 6760 le aree di intervento della CdC sono le seguenti:
- Valutazione dei bisogni e delle risorse
Al fine di svolgere le funzioni assegnate alla CdC, la conoscenza dei bisogni di salute della popolazione di riferimento risulta centrale e rientra pertanto tra le attività del Distretto… Lo sviluppo dei servizi delle CdC/OdC/COT in risposta all’evoluzione dei bisogni della popolazione, si basa su un’attività di analisi dei flussi sanitari, sociosanitari e sociali finalizzata al dimensionamento dell’offerta coerente con i bisogni epidemiologici della popolazione.
- Attività multidisciplinare
La CdC deve costituire stimolo ad uno sviluppo dei modelli associativi ed erogativi della medicina di famiglia e dell’interazione e integrazione dei diversi professionisti coinvolti nell’Assistenza Primaria” indicati specificamente: medico di medicina generale (MMG), pediatra di libera scelta (PLS), medico di continuità assistenziale, infermiere di famiglia e di comunità, personale amministrativo di supporto, assistenza domiciliare integrata.
- Coordinamento con i Medici di Medicina Generale
L’offerta ambulatoriale e di diagnostica sarà volta a superare un approccio puramente prestazionale in favore di un approccio integrato e le agende della specialistica e della diagnostica saranno per la maggior parte dedicate ai MMG e PLS appartenenti alle Aggregazioni Funzionali Territoriali afferenti alla CdC.
- Integrazione tra settori sanitario e sociale
L’integrazione con i servizi di ambito sociale, che si applica per le funzioni informative e di orientamento sin dall’accesso dell’assistito alla CdC, riguarda primariamente i servizi offerti dagli ambiti sociali, dagli Enti locali e dalle loro aziende o fondazioni sociali e passa attraverso un approccio su tre livelli. Per poter garantire questi tre livelli di integrazione andranno quindi condivisi con gli Ambiti sociali percorsi e protocolli. Vi è anche indicazione a prevedere una co-abitazione fisica dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali nella CdC.
- Collaborazione con la comunità locale
L’apporto della comunità si può esplicare a livello di: • programmazione, coinvolgendo le associazioni nella pianificazione di alcune attività e progettualità o nel disegno dei servizi; • erogazione da parte della comunità di servizi di supporto (es: trasporti ai luoghi di cura e alla CdC, caregiving volontario a domicilio) e monitoraggio dell’attività svolta ai fini del riorientamento delle prestazioni e dei servizi; • erogazione di servizi a gruppi di persone (es. gruppi di cammino, gruppi di educazione terapeutica); • estensione e costruzione di nuove reti sociali che garantiscano supporto ai cittadini in condizioni di disagio sociale o solitudine. DGR 6760
Come si vede il DGR assume l’impostazione del DM 77 e questo si ripercuote nello sviluppo reale delle CdC in Lombardia. Secondo l’indagine conoscitiva dell’Istituto Mario Negri, delle 119 CdC visitate sulle 132 identificate al 6 giugno 2024 (mentre 199 è il totale delle CdC programmate), se nessuna risponde completamente agli standard nazionali e regionali, la situazione è tuttavia migliorata rispetto alla prima rilevazione e va considerata in continua e progressiva evoluzione. (A. Nobili, Intervento al Convegno Istantanea sulle CdC lombarde. 22-06-2024).
Ruolo del Terzo Settore
Varie organizzazioni, associazioni, comitati, singoli professionisti del settore salute, comuni cittadini attivi si sono posti il quesito di come sostenere lo sviluppo del piano nazionale in questa fase ove il Ministero della Sanità e le Regioni sono impegnati nella sua implementazione con palesi difficoltà considerando l’intrecciarsi di problemi di carattere generale del Servizio Sanitario Nazionale, come l’insufficiente sostegno finanziario e la riduzione del personale medico e infermieristico sia negli ospedali che sul territorio. Tuttavia, in generale la implementazione del settore salute del PNRR, anche se limitata, sta fungendo da stimolo per interventi del terzo settore orientati a migliorare il sistema sanitario pubblico.
Le possibilità di intervento del terzo settore o della comunità organizzata per promuovere il rafforzamento della salute territoriale secondo il piano nazionale (DM 77) sono molte e variamente distribuite sul territorio nazionale. Alcune associazioni si sono unite sotto sigle comuni (es. Alleanza per la Riforma delle Cure Primarie in Italia, Prima la Comunità, etc.) e operano con un’attività di advocacy, informazione (o contro-informazione) proponendo una analisi critica dell’esistente e suggerendo aspetti che andrebbero sviluppati e rafforzati delle politiche sanitarie condotte dal Ministero della Salute e dalle Regioni.
In Lombardia si stanno sviluppando alcune esperienze del terzo settore e delle comunità attive per rafforzare l’assistenza territoriale, con modalità di impegno non dissimile da iniziative che si sviluppano in altre Regioni, che si possono raggruppare in tre modalità differenti.
- Studio e analisi dell’esistente
Alcune iniziative sono indirizzate a monitorare e valutare lo sviluppo (o il non sviluppo) del Piano Nazionale ed in particolare delle CdC, secondo regole e standard del DM 77, attraverso inchieste, studi, ricerche che prendono in esame il problema sia quantitativamente che qualitativamente (es. Studio dell’Istituto Mario Negri su “Case della Comunità e riforma dell’assistenza territoriale, Monitoraggio e valutazione qualitativa di due CdC dell’Università Bicocca e dell’associazione Salute senza Frontiere).
- Azioni di dissenso e contestazione dal basso per lo scarto tra bisogni di salute e risposta dei servizi pubblici
Un’altra modalità di impegno del mondo non-profit è caratterizzata dalla creazione di alleanze, cartelli, presidi territoriali, iniziative dal basso per esprimere opinioni, far presente reclami, organizzare proteste. Settori attivi della popolazione si relazionano con il servizio pubblico, ne denunciano le inadempienze e le lentezze e suggeriscono miglioramenti, mettendo in luce gli ostacoli che si frappongono ad un rafforzamento della assistenza territoriale e all’applicazione dei modelli previsti dal Piano Nazionale (es. Rete di Salute Sanità Pubblica di Sesto San Giovanni, Alleanza Bresciana Salviamo il Servizio Sanitario Nazionale[2]).
- Sviluppo di sperimentazioni di welfare di comunità e assistenza territoriale a livello micro (es. Microaree e Antenne Sociali[3])
Si tratta di progetti che si sviluppano tra enti del terzo settore in collaborazione con il servizio pubblico, in situazioni politicamente e culturalmente aperte allo sviluppo di processi innovativi per il rafforzamento dell’assistenza territoriale (es. Progetto per lo sviluppo della Microarea a Cologno Monzese, Progetto delle antenne e delegati sociali in Brianza).
I progetti citati rappresentano solo una parte delle attività del terzo settore e della comunità organizzata in Lombardia a supporto della assistenza territoriale.
Auspichiamo che si sviluppino ulteriormente nel prossimo futuro giocando un ruolo di verifica, stimolo, impulso sulle Aziende Sanitarie, Comuni e Regioni per la implementazione del settore salute del PNRR e in particolare delle CdC segnando un cambio di passo nella politica sanitaria per un effettivo rafforzamento dell’assistenza territoriale.
Ambrogio Manenti, Medico di sanità pubblica.
Riferimenti bibliografici
Lonati, F. Il nuovo distretto lombardo. Salute Internazionale. 2022 https://www.saluteinternazionale.info/2022/09/il-nuovo-distretto-lombardo/
Nobili, A. Barbato, A. Case della Comunità e riforma dell’assistenza territoriale in Lombardia: i primi risultati del Centro Studi di Politica e Programmazione Socio-Sanitaria del Mario Negri. Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. 27 aprile 2023.
Regione Lombardia. La Giunta. DELIBERAZIONE N° XI / 6760 Seduta del 25/07/2022 https://www.anaaolombardia.it/wp-content/uploads/2022/08/DGR-6760-del-25.07.2022.pdf
[1] Nel 2020 l’Unione Europea ha introdotto il Next Generation EU, uno strumento per il rilancio dell’economia nella fase successiva alla pandemia, con un finanziamento di 750 miliardi di euro in sovvenzioni e prestiti, a cui gli stati membri potevano accedere presentando un Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). Per l’Italia il testo definitivo del PNRR, predisposto dal governo Draghi, è stato approvato dalla Commissione Europea nel giugno 2021 con lo stanziamento per il settore salute di 18,5 miliardi da impiegare per interventi rivolti alla realizzazione di reti di prossimità per l’assistenza sanitaria territoriale, l’innovazione, la ricerca e la digitalizzazione del SSN. Tra gli interventi per l’assistenza sanitaria territoriale era prevista l’apertura di 1.350 Case della Comunità su tutto il territorio nazionale entro il 2026. Successivamente con il decreto del Ministero della Salute del 23/5/2022 (DM 77) “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel servizio sanitario nazionale” sono state definite a livello nazionale le regole e gli standard per la realizzazione delle Case della Comunità.
[2] Rete Salute Sanità Pubblica. Relazione per assemblea Centro Sociale Autogestito Silvia Baldina. 20 febbraio 2022.
Alleanza Bresciana Salviamo il Servizio Sanitario Nazionale https://www.aprirenetwork.it/book/alleanza-bresciana-salviamo-il-ssn/2023
[3] CGIL, CISL. Corso delegati antenne sociali. CGIL Monza Brianza, CISL Monza, Brianza, Lecco. 2021
fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2024/07/cambio-di-passo-nella-sanita-lombarda/
