È di pochi giorni fa un appello del Forum delle Società Scientifiche dei Clinici Ospedalieri e Universitari Italiani, secondo cui «Si stima che, negli ospedali italiani, manchino almeno 100mila posti letto di degenza ordinaria e 12mila di terapia intensiva». Ma è giustificata quest’implicita richiesta?
Le politiche di riduzione dei posti letto e degli ospedali sono iniziate già nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, per trasferire al livello territoriale parte dei ricoveri e della loro durata. Molti altri paesi hanno meno posti letto rispetto all’Italia, che rimane nelle migliori posizioni quanto a vita attesa alla nascita, mortalità evitabile e indicatori di qualità dei servizi.
Nei media generalisti, e purtroppo anche di settore, che si occupano di sanità pubblica in Italia, cioè praticamente tutti in questo periodo, si favoleggia del taglio dei posti letto ospedalieri e di interi ospedali in Italia. Basta usare come parole chiave “taglio posti letto in Italia” con qualunque motore di ricerca ed escono interventi degli ultimi giorni su Fanpage, la Stampa e Quotidiano Sanità. Se aggiungiamo “Forum” l’elenco si allunga: il Fatto Quotidiano, Sky TG 24, RAI News, Il Sole 24 Ore e Virgilio Notizie. Sì, perché è di pochi giorni fa un appello del Forum delle Società Scientifiche dei Clinici Ospedalieri e Universitari Italiani, che riunisce 75 società scientifiche. Nell’appello si dice che «Si stima che, negli ospedali italiani, manchino almeno 100mila posti letto di degenza ordinaria e 12mila di terapia intensiva».
Per chi ha pratica di sanità pubblica, questa stima, che è implicitamente anche una richiesta, è del tutto incompatibile con le risorse a disposizione e azzererebbe quelle per il cosiddetto “territorio” e cioè i servizi distrettuali e quelli dei Dipartimenti di Prevenzione, che, bontà loro, l’appello dei clinici prevede di potenziare a loro volta. Ma da dove nasce questa richiesta e, soprattutto, è giustificata?
I presupposti della favola che si legge in così tanti giornali sono tanto semplici quanto sbagliati:
- in Italia per risparmiare si è deciso di tagliare i posti letto e gli ospedali riducendo senza criterio l’offerta ospedaliera;
- il numero di posti letto ospedalieri risulta così molto più basso di quelli della maggioranza dei Paesi europei;
- questa riduzione e conseguente carenza si traduce in bassa qualità dei servizi offerti e influisce negativamente sui livelli di salute della popolazione.
Cominciamo dal taglio senza criterio di posti letto e ospedali, di solito ricostruita in base agli Annuari Statistici del Servizio Sanitario Nazionale. La data cui si riferisce questa decisione è di solito il 2012, anno della spending review del Governo Monti, con Ministro della Salute Renato Balduzzi, cui si deve l’avvio dei lavori che portarono al Decreto Ministeriale 70 del 2015, che forniva e fornisce i riferimenti per la razionalizzazione della rete ospedaliera.
In realtà le politiche di riduzione dei posti letto e degli ospedali era cominciata molto prima, quando il finanziamento annuo della sanità aumentava ogni anno, come ricostruito molto efficacemente dalla Agenzia Giornalistica Italia (AGI). Già nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 era chiaro l’orientamento alla riduzione del numero di posti letto e di ospedali motivata dalla opportunità di trasferire al livello territoriale parte dei ricoveri e della loro durata. Orientamento questo condiviso da molti altri paesi sulla base di una serie di considerazioni tecniche tra cui: i vantaggi legati alla introduzione di tecniche chirurgiche e anestesiologiche meno invasive, la necessità di avere strutture ospedaliere con elevata complessità organizzativa e volumi di attività adeguati, la opportunità di investire su reti cliniche coordinate spesso riferite al modello cosiddetto hub and spoke. Tutti principi che il DM 70 faceva propri prevedendo tutto tranne che tagli senza criterio (gergalmente tradotti in “lineari”). E quindi i posti letto tagliati sono stati soprattutto quelli a elevato rischio di inappropriatezza d’uso e a essere chiusi, o meglio riconvertiti, sono stati quasi esclusivamente i piccoli ospedali ormai non più sicuri.
La minore disponibilità di posti letto rispetto agli altri paesi viene di solito documentata dai rapporti annuali Health at a Glance (“La salute in uno sguardo”) dell’OECD. Come noto, il documento riporta e commenta moltissimi indicatori statistici sui sistemi sanitari di 38 paesi dei vari continenti che fanno parte dell’OECD. Questi indicatori esplorano diversi aspetti che ricomprendono: la salute digitale; la attesa di vita, la mortalità e il benessere percepito; il peso dei fattori di rischio quali il fumo, l’obesità e l’inquinamento dell’aria; l’accessibilità, la disponibilità e l’uso dei servizi; la qualità e gli esiti dell’assistenza; la spesa sanitaria; il personale sanitario; il settore farmaceutico; l’invecchiamento e l’assistenza long term.
Di questo rapporto si citano di solito solo i dati sui posti letto che mancherebbero in Italia, senza però ricordare due cose: che esiste un problema di comparabilità dei dati e che se siamo sotto alla media degli altri paesi, ce ne sono diversi altri che “stanno molto peggio” di noi. Per quanto riguarda i posti letto ospedalieri totali, secondo Health at a Glance 2023, in Italia nel 2021 siamo con 3,1 ogni 1.000 abitanti sotto la media calcolata su 38 Paesi (4,3), ma meno di noi ne hanno la Spagna (3,0), la Danimarca (2,5), il Regno Unito (2,4) e la Svezia (2,0). Per quanto riguarda i posti letto intensivi per adulti l’Italia con 11,6 ogni 100.000 abitanti è al di sotto della media OECD calcolata su 29 paesi, ma ad averne di meno sono paesi come la Svizzera (9,9), la Finlandia (5,5) e la Svezia (4,9).
Ma arriviamo al terzo punto fondamentale: ci sono dati a supporto di una bassa qualità dei servizi e di un impatto negativo sulla salute dei cittadini di queste politiche “anti-ospedaliere”? No, assolutamente no. Sempre da Health at a Glance 2023 ricaviamo che l’Italia, assieme ad altri paesi con “pochi posti letto”, è nelle migliori posizioni quanto a vita attesa alla nascita, mortalità evitabile e indicatori di qualità dei servizi.
È ovvio che in Italia abbiamo problemi importanti di qualità della assistenza ospedaliera, che vanno per esempio dai fenomeni di intasamento dei Pronto Soccorso, ai tempi di attesa della chirurgia maggiore anche di area oncologica e al cattivo funzionamento delle reti cliniche tempo dipendenti (tutti processi monitorati dalla Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), ma essi rimandano soprattutto a gravi carenze nella disponibilità di risorse umane e alla inadeguata qualità dei processi programmatori e gestionali con enormi responsabilità della politica. In Italia la direzione da prendere per la difesa del Servizio Sanitario Nazionale va nella direzione di un’ulteriore razionalizzazione e concentrazione dell’assistenza ospedaliera, fatta salva l’esigenza di avere riserve operative da attivare in caso di eventi pandemici, come Covid ha dimostrato.
L’enfasi sul rilancio degli ospedali rimanda al decimo punto del ben più nobile appello, quello “degli scienziati”, partito proprio da Scienza in rete: «I cittadini sono consapevoli della complessità del tema salute e hanno gli strumenti per essere protagonisti?». La domanda va integrata: «I politici, i professionisti, i media e la classe dirigente sono consapevoli della complessità del tema salute e hanno gli strumenti per dare il loro contributo?». Come per le dieci domande retoriche dell’appello degli scienziati, anche questa ha una risposta negativa: esiste una sorta di analfabetismo diffuso, anche dove non te lo aspetti, sui temi della sanità pubblica. L’appello dei clinici lo dimostra, e questo ci deve ricordare che dal mondo dei clinici vengono il Ministro della Salute e il Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità.
Il rilancio del Servizio Sanitario Nazionale richiede una attività di public health literacy senza la quale quando si parla di sanità pubblica sembra spesso di essere a L’ora del dilettante, il primo talent show radiofonico del nostro paese.
Claudio Maria Maffei, medico in pensione, ha lavorato nel Servizio Sanitario delle Marche, dove ha svolto ruoli di Direzione Sanitaria sia presso Aziende Sanitarie Territoriali che presso Aziende Ospedaliere e Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico. È fortemente interessato all’analisi delle criticità del Servizio Sanitario Nazionale alla luce dei meccanismi che lo regolano e delle sue concrete modalità di funzionamento. È convinto infatti che non si possa migliorare un sistema complesso che non si conosce, e per questo cerca di essere il più attivo possibile sul piano della comunicazione professionale sui temi della sanità pubblica.
