La riduzione della mortalità materna e la promozione della salute e del benessere di gestanti e puerpere sono obiettivi importanti da raggiungere. Le morti evitabili non sono dovute esclusivamente alle complicazioni biomediche della gravidanza, del parto e del periodo post-natale ma, purtroppo ancora oggi, sono anche le manifestazioni tangibili dei determinanti prevalenti della salute materna e delle persistenti disuguaglianze nella salute globale e nello sviluppo socio-economico.
Una recente serie dell’autorevole giornale scientifico Lancet, dal titolo “Maternal health in the perinatal period and beyond”, affronta il tema della salute materna con quattro paper. Il primo (1) – oggetto di recensione in questo post – delinea i determinanti prossimali e distali e i fattori di esposizione e di rischio associati alla mortalità materna; tratta, inoltre, la relazione tra questi determinanti e il fenomeno della ‘transizione della mortalità materna’ (il cambiamento da un pattern di alta mortalità a uno a bassa mortalità). Questo scritto si collega ad un recente post (2) che ha affrontato il fenomeno della mortalità materna dal punto di vista dell’entità numerica.
Stabilendo gli Obiettivi per lo Sviluppo Sostenibile (Sustainable Development Goals, SDGs), la comunità internazionale si era proposta di raggiungere una mortalità materna pari a 70/100.000: un obiettivo che ad oggi rimane inafferrabile, se si considera che nel 2020 ci si attestava ancora a 223/100.000, con sole due regioni che dal 2016 hanno osservato un miglioramento dell’indicatore (Asia centrale e meridionale, Australia e Nuova Zelanda) (3). Un elemento su cui porre attenzione è che in larga parte si tratta di morti prevenibili e concentrate in gruppi in condizioni socio-economiche già svantaggiate e/o gravate da epidemie, guerre o altre emergenze sanitarie (4).
Storicamente il tema è stato approcciato prevedendo investimenti diretti rivolti a sanare le cause biomediche e prestando meno attenzione ai determinanti nascosti e a come i servizi sanitari potrebbero essere disegnati per mettere in atto interventi efficaci nel mitigare gli effetti di tali determinanti. Inoltre, il focus esclusivo sulla mortalità risulta limitato per affrontare in modo esaustivo il tema ampio della salute materna, su cui sempre più c’è accordo nell’approccio olistico e integrato, in termini di promozione della salute e del benessere e di un’esperienza positiva di cura (5, 6). Posta la natura complessa e sfaccettata del fenomeno della salute materna, i ricercatori hanno elaborato un framework che lo rappresenta, costituito da due livelli di fattori tra loro interconnessi: le forze eco-sociali (super-determinanti e determinanti sociali di salute materna) e fattori di livello individuale (in cui rientrano anche gli stili di vita) (Figura 1).
Prendendo in esame il primo livello, si tratta di ‘forze nascoste’ che influenzano la salute e il benessere della donna prima, durante e dopo la gravidanza (7): le caratteristiche della biosfera, gli aspetti biologici della specie umana, le fondamenta economiche, politiche, culturali della società (8, 9). Ne emerge che la salute materna è il risultato della combinazione delle caratteristiche biologiche e comportamentali intrinseche all’essere umano, degli effetti delle interazioni umane con l’ambiente e degli adattamenti culturali, politici, economici di una società. In particolare, i determinanti sociali – ovvero le condizioni in cui una donna è nata, cresciuta, lavora e vive, così come le disuguaglianze legate al genere, al reddito, al livello di istruzione, all’etnia – sono alla base delle disuguaglianze negli outcome di salute materna. Tra i fattori di livello individuale e familiare, si ricordano l’età, le condizioni di salute preesistente, l’esposizione a fattori di rischio ambientale e la violenza domestica (10).
La storia che segue, a titolo di esempio, permette di introdurre un ulteriore concetto, quello di ‘embodiment’.
“Consideriamo una donna nata e cresciuta in povertà con scarso accesso all’istruzione, reddito, accesso a alimentazione sana, ai contraccettivi. Ad una certa età, come donna multipara incinta, si trova a fronteggiare un grave sanguinamento dopo aver partorito un bambino nato morto. Sebbene sia stato fatto ricorso all’uterotonica, la donna è sopravvissuta all’emorragia post partum grazie ad un’isterectomia di emergenza. Ha comunque dovuto affrontare una lunga convalescenza che si è sommata al dolore per la perdita del figlio. La sua famiglia è ulteriormente costretta in povertà per le ingenti spese out-of-pocket dovute alle cure specialistiche per le complicanze”.
Con ‘embodiment’ ci si riferisce a come le donne ‘incorporano’ nel corpo e nella mente le interazioni tra il loro essere, il contesto e le forze interne ed esterne, quindi tra i diversi livelli di determinanti descritti in precedenza (11). Di conseguenza, fattori specifici che si associano a mortalità e morbilità materna non sono altro che un’espressione concreta di tali determinanti che possono complicarsi con l’emergenza di fattori biomedici, i quali infine esitano nella mortalità.
Ruolo del servizio sanitario
Il servizio sanitario gioca un ruolo cruciale nel configurare l’incorporazione dei determinanti sopra enunciati, ovvero può modificare l’effetto delle forze eco-sociali che esitano in outcome infausti. Di conseguenza, è anche un fattore di protezione decisivo, capace di neutralizzare o limitare gli effetti di tali fattori di rischio.
È evidente che la qualità del servizio sanitario e delle cure è un attributo fondamentale: nei servizi per la salute materna essa si riferisce a risorse umane sufficienti, infrastrutture, processi efficienti, materie prime.
Determinanti di salute materna e transizione nella mortalità materna
Nonostante l’ancora elevato tasso di mortalità materna (Mortal Maternity Rate, MMR), va ricordato che il numero assoluto sta gradualmente riducendosi. È possibile descrivere l’andamento del MMR secondo un modello che mette in relazione i livelli di mortalità materna con lo sviluppo sociale, gli indicatori di salute riproduttiva, le cause biomediche, l’organizzazione e la qualità dell’assistenza sanitaria e la cui ipotesi centrale è che lo sviluppo sociale offre protezione o limita l’effetto negativo dei determinanti prossimali e distali, così da avere un trend di riduzione della mortalità materna (12).
Sono individuate 4 fasi che descrivono relativi pattern (associati con un livello di MMR in diversi paesi), pur se il modello di transizione della mortalità descrive un processo continuo:
- Fase 1 con una mortalità materna molto elevata (MMR >= 500 su 100.000);
- Fase 2 con una mortalità materna elevata (MMR compreso tra 300 e 499);
- Fase 3 con una mortalità materna di livello intermedio (MMR 100-299);
- Fase 4 con una mortalità materna bassa o molto bassa (MMR < 100);
- Fase 5 (teorica) in cui non si verificano morti materne evitabili. Il cut-off di MMR per collocarsi in questa fase è di difficile definizione, pur se si può ipotizzare attestarsi a un livello inferiore a 1/100.000.
Le soglie precise delle fasi di transizione sono arbitrarie, in quanto hanno l’obiettivo di illustrare il percorso di evoluzione sociale e sanitaria dei diversi paesi. Tuttavia, tali fasi indicano le forze eco-sociali e i livelli di sviluppo sociali predominanti in quel paese e possono essere utili per esplorare strategie che permettano di affrontare le problematiche legate alla salute materna. È inoltre da ricordare che in uno stesso paese diverse fasi possono coesistere.
Considerando invece le caratteristiche delle diverse fasi, emergono i seguenti elementi:
- La progressione verso fasi più elevate con la riduzione del MMR si associa ad una tendenza alla diminuzione anche di mortalità materna neonatale, tasso di fertilità e rischio di spese per assistenza chirurgica che comportano un impoverimento
- La riduzione della MMR si associa anche ad aumento in aspettativa di vita, copertura sanitaria universale, parto qualificato, accesso alle cure prenatali, indice di sviluppo umano.
- Il tasso di mortalità neonatale mostra una relazione forte con il MMR.
- Gli indicatori del sistema sanitario, quali la ‘Universal health coverage’ e l’assistenza al parto tendono ad essere fortemente associati con il MMR.
- L’associazione con il MMR è meno forte nei confronti di altri indicatori sociali (quali l’indice di Gini).
La tabella 1 mostra la distribuzione delle diverse fasi di transizione per numero di paesi e per anno in cui sono state riportate le stime della mortalità materna.
La stratificazione in fasi ha l’obiettivo di identificare pattern di determinanti che potrebbero essere più rilevanti in ogni fase della transizione, da utilizzare come riferimento nello sviluppo di strategie multisettoriali. La profonda relazione tra outcome di salute materna e fattori modificabili e non modificabili è spesso ignorata nella definizione degli interventi a causa della complessità di tale relazione e degli elementi coinvolti. Se i problemi di salute e la disabilità materni sono questioni sociali e la mortalità materna è una tragedia sociale, far fronte ad essa richiede azioni estese, che trascendono le sole cause biomediche (le quali si manifestano in una fase avanzata nel percorso tra condizione di salute e malattia in fase terminale o morte). Queste consapevolezze richiedono piuttosto azioni trasversali, che mirino allo sviluppo sociale e alla parità di genere e che assegnino un ruolo centrale al servizio sanitario in questo processo.
Chiara Milani, medica specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Dipartimento di scienze della salute, Università degli studi di Firenze
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fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2024/04/i-determinanti-della-salute-materna/
