Tempi di bilanci per la sanità UK. di Letizia Fattorini

Una questione fondamentale riguarda l’accesso alle cure. I pazienti in attesa di trattamento, nell’ultimo anno, sono aumentati: nel giugno 2023 il numero di persone in attesa di cure è stato superiore del 12% rispetto a giugno 2022, raggiungendo livelli record con quasi 7,6 milioni di persone in lista d’attesa per cure ospedaliere programmate

Tempi di bilanci per la sanità. Anche per il Regno Unito, terra patria del Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service, NHS), la cui istituzione, nel 1948, ha dato una svolta epocale nel concetto di salute e di assistenza sanitaria e che, per il suo carattere di universalità, è stato poi fonte di ispirazione ed emulazione per l’Italia (1).

Per garantire che vengano soddisfatti standard qualitativi comuni nell’erogazione dei servizi di assistenza sociale e sanitaria, nel Regno Unito sono presenti enti di regolazione: in Inghilterra questo compito è svolto dalla Commissione per la Valutazione della Qualità dei Servizi Sanitari (Care Quality Commission, CQC). La CQC, ispezionando e monitorando i servizi sanitari e di assistenza sociale, promuove i diritti di chi ne usufruisce e, qualora risultino di livello eccessivamente scarso, esercita poteri a favore degli interessati; annualmente redige un rapporto – “State of Care” – in cui, evidenziandone i punti forti e deboli, fa una valutazione dell’assistenza sanitaria e sociale.

I dati non sono buoni (2). Oltre al problema – già evidenziato nel rapporto dello scorso anno – di “paralisi” di assistenza, sia gli utenti che il personale e i fornitori sentono sempre di più la crisi del costo della vita che, insieme alle pressioni della forza lavoro, aumenta il rischio che si esacerbino le disuguaglianze esistenti e che si crei un sistema sanitario a due livelli, dove chi ha la possibilità di pagare, trova l’assistenza, invece coloro che non possono permettersi di affrontare le spese vedono allungarsi i tempi di attesa e ridursi la possibilità di curarsi mentre la propria salute si deteriora.

Una questione fondamentale resta l’accesso alle cure. I pazienti in attesa di trattamento, nell’ultimo anno, sono aumentati: nel giugno 2023 il numero di persone in attesa di cure è stato superiore del 12% rispetto a giugno 2022, raggiungendo livelli record con quasi 7,6 milioni di persone in lista d’attesa per cure ospedaliere programmate (Figura 1).

Figura 1 – Numero di persone in lista di attesa di trattamento, da aprile 2021 a giugno 2023

Dai dati sugli ospedali NHS emerge che, alla fine di settembre 2023, 119.153 interventi chirurgici e 895.914 appuntamenti ambulatoriali sono stati riprogrammati nel corso dei 48 giorni di sciopero dal dicembre 2022. Tuttavia, l’analisi del Nuffield Trust suggerisce che gli scioperi da soli non sono responsabili delle lunghe attese, poiché il numero di interventi pianificati non era ancora tornato ai livelli pre-pandemia già prima dell’inizio degli scioperi. Per affrontare il problema delle lunghe liste di attesa, nel febbraio 2022 NHS England ha pubblicato il suo piano di recupero elettivo, impegnandosi affinché entro aprile 2023 nessuno avrebbe dovuto aspettare più di 78 settimane per il trattamento. Sebbene siano stati compiuti sostanziali progressi verso questo obiettivo, a giugno c’erano ancora più di 7.000 pazienti in attesa per più di 78 settimane.

Un altro aspetto importante sono le difficoltà per ottenere appuntamenti dal medico di medicina generale (GP, General Practitioner). Secondo l’indagine NHS GP Patient Survey del 2023, solo la metà degli intervistati ha affermato che è stato facile avere un contatto telefonico con lo studio del GP, valore inferiore a quello di tutti gli anni precedenti da quando la domanda è stata introdotta, nel 2012 (Figura 2). Non riuscendo a contattare il GP, molte persone non cercano aiuto finché le loro condizioni non diventano gravi, o piuttosto utilizzano i servizi di emergenza-urgenza, creando un effetto a catena, con un “ingorgo” di pazienti al pronto soccorso che devono affrontare lunghe attese (nel luglio 2023, quasi 24.000 persone hanno aspettato più di 12 ore prima del ricovero).

Figura 2 – 2023 GP Patient Survey: quanto è facile mettersi in contatto telefonicamente con qualcuno del tuo studio GP?

L’ostacolo nel comunicare con il GP si ripercuote anche sulle difficoltà ad accedere alle cure pianificate o a visite specialistiche per patologie sospette: in un sondaggio condotto questo anno (3) su 334 adulti con richiesta dal GP di visita specialistica per sospetta patologia tumorale, poco più di uno su due dichiara di essere stato indirizzato agli specialisti al primo appuntamento e, per quasi un intervistato su sei, è trascorso almeno un mese tra l’appuntamento con il GP e la notizia dell’invio all’equipe ospedaliera per esami e trattamenti.Più di un anno fa’ The Guardian aveva reso noto le difficoltà crescenti nell’accedere alle cure odontoiatriche del NHS (4), denunciando il ricorso di molti cittadini all’”odontoiatria fai da te” (estrazioni ed otturazioni comprese), con un noto marchio di prodotti di salute che, nel 2020, ha registrato vendite eccezionali per i suoi kit dentali a domicilio. Sebbene a partire dal 2022 ci sia stato qualche miglioramento, i problemi con l’accesso alle cure odontoiatriche NHS sono diffusi, e interessano quasi ogni parte del Paese. L’NHS GP Patient Survey del 2023 evidenzia che solo il 53% di coloro che hanno risposto al sondaggio afferma di aver tentato di ottenere un appuntamento dal dentista NHS negli ultimi 2 anni e, tra questi, il 10% dichiara di non esserci riuscito perché l’odontoiatra non accettava nuovi pazienti, mentre un altro 10% perché non c’erano appuntamenti disponibili.

Le problematiche della forza lavoro stanno avendo un impatto determinante sulla qualità dell’assistenza. Il personale riferisce di “essere sovraccarico di lavoro, esausto e stressato, talvolta fino al punto di ammalarsi, infortunarsi o lasciare del tutto il proprio lavoro”: nel 2022/2023 si sono infatti registrati tassi di malattia persistentemente elevati. Gli operatori sono consapevoli che, senza il supporto adeguato, stress e burnout possono incidere notevolmente sull’assistenza, contribuendo a provocare errori nelle cure fornite, assistenza peggiore o comunque inferiore alle necessità dei pazienti. Un’indagine del 2022 sul personale NHS mostra un calo sostanziale della percentuale di operatori concordanti sul fatto che, se un amico o un parente avesse bisogno di cure, sarebbe soddisfatto dello standard di assistenza fornita (con il valore al 63% c’è una riduzione di 5 punti percentuali rispetto al 2021 e di ben 11 rispetto al 2020). Già nel rapporto del 2022 la CQC aveva sollevato preoccupazioni su sicurezza e qualità dei servizi di maternità; timore rinnovato anche quest’anno: il 10% dei servizi è giudicato complessivamente inadeguato, mentre il 39% necessita di miglioramenti (Figura 3).

Figura 3 – Valutazioni complessive dei servizi essenziali di maternità del NHS, 2022 e 2023

Le ispezioni del CQC ai servizi di maternità negli ospedali del NHS evidenziano problemi di governance e mancanza di supervisione da parte dei distretti, nonché i difficili rapporti di lavoro che si instaurano tra i responsabili del livello di servizio e i dirigenti di neonatologia, ginecologia e ostetricia. La penuria di personale rimane inoltre una sfida chiave per molti team, con alti tassi di posti vacanti e un numero di forza lavoro sceso al di sotto di quello raccomandato. In alcuni casi la carenza di personale ha portato alla chiusura delle sale parto e all’invio di partorienti ad altri ospedali. Un altro problema dei servizi di maternità, già più volte sottolineato, riguarda le disuguaglianze nei confronti delle donne appartenenti a gruppi etnici minoritari, che continuano a correre rischi maggiori rispetto ai gruppi etnici bianchi. Nel rapporto QualityWatch dell’agosto 2023 sui nati morti e sulla mortalità neonatale, il Nuffield Trust ha evidenziato che nel 2021 il tasso di mortalità infantile tra i gruppi etnici neri era sostanzialmente più alto rispetto a qualsiasi altro gruppo, con 6,6 decessi ogni 1.000 nati vivi. I gruppi asiatici hanno registrato il secondo tasso più alto (4,8 decessi ogni 1.000 nati vivi), mentre i gruppi etnici bianchi hanno costantemente registrato i tassi più bassi (3 decessi ogni 1.000 nati vivi). Nel corso del 2022, i tassi di ri-ospedalizzazione delle donne nere nelle 6 settimane dopo il parto hanno continuato ad aumentare, e sono ancora significativamente più alti rispetto alle altre etnie (Figura 4).

Figura 4 – Tasso di ri-ospedalizzazioni per 1.000 parti durante il periodo postpartum per trimestre, da gennaio 2019 a dicembre 2022

L’accesso all’assistenza sanitaria mentale e la sua qualità rimangono un’area di preoccupazione fondamentale: la mancanza di disponibilità di assistenza comunitaria continua ad esercitare pressione sui servizi ospedalieri, con difficoltà nella fornitura dei posti letto. I pazienti che non riescono a ricevere l’aiuto necessario si rivolgono così hai servizi di emergenza-urgenza, andando ad affollare ulteriormente il pronto soccorso e venendo poi assistiti in ambienti inappropriati. Un recente report del National Audit Office ha evidenziato che circa 8 milioni di persone con bisogni di salute mentale non sono in contatto con i servizi del NHS. Chi è riuscito ad avere un contatto, deve invece affrontare lunghe attese per iniziare le cure (a giugno 2022 c’era una lista di attesa di circa 1,2 milioni di persone). Oltre alle lunghe attese, c’è spesso anche la prospettiva di essere mandati distanti da casa per i trattamenti. Collocare i pazienti in ospedali lontani da casa, familiari, amici e reti di supporto, può influire sulla guarigione: il Governo si è impegnato a porre fine ai collocamenti fuori area, ma a maggio 2023 l’Inghilterra ne contava ancora 775.

Come abbiamo potuto saggiare da questo breve excursus sull’ultimo rapporto della CQC, al momento la situazione dell’assistenza sanitaria inglese non è delle più rosee. Ma il Governo sta cercando di porre rimedio. Innanzitutto con l’istituzione – attraverso l’Health and Care Act 2022 – dei sistemi di assistenza integrata (Integrated Care Systems, ICSs) (5): partenariati di organizzazioni (distretti, settore del volontariato ed altri partner locali) che hanno inglobato le funzioni dei gruppi di commissione clinica (Clinical Commissioning Groups, CCGs: organi statutari guidati da NHS e responsabili della pianificazione ed organizzazione dei servizi sanitari a livello locale) ed hanno l’obiettivo di migliorare i servizi sanitari ed assistenziali, concentrandosi sulla prevenzione e sulla riduzione delle disuguaglianze sanitarie. In ciascun ICS, le organizzazioni NHS e le autorità locali gestiscono un comitato congiunto chiamato “partenariato per l’assistenza integrata” (ICP), che può includere anche fornitori di assistenza sociale e altri settori con ruolo di miglioramento di salute e benessere della popolazione locale (come l’istruzione, l’edilizia abitativa, la polizia, i vigili del fuoco). Ogni ICP ha il compito di sviluppare una strategia a lungo termine per migliorare i servizi sanitari e di assistenza sociale della popolazione di quell’area. In ciascuna area ICS sono inoltre presenti i “comitati di assistenza integrata” (ICB), appartenenti al NHS, che gestiscono il budget NHS e collaborano con i fornitori locali dei servizi sanitari (ospedali, studi GP) per concordare un piano quinquennale congiunto che stabilisca i contributi dell’NHS alla strategia di assistenza integrata dell’ICP (6).

Attendiamo il report CQC del prossimo anno, con la speranza che il Paese che ha per primo istituito un servizio sanitario fondato sui princìpi di universalità, finanziamento attraverso la fiscalità generale e gratuità sia anche questa volta un esempio da seguire.

Letizia Fattorini, Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva. Università di Firenze.

BIBLIOGRAFIA