A partire dagli anni novanta in Nicaragua, e anche in altri paesi con clima caldo, si è diffusa una malattia renale cronica che colpisce i gruppi socialmente vulnerabili delle comunità agricole, prevalentemente giovani uomini. I lavoratori del settore hanno organizzato manifestazioni di protesta sulle loro condizioni di lavoro (es. temperature altissime e uso di agrotossici) attirando l’attenzione di media e studiosi internazionali. Un’esperienza di cooperazione sanitaria internazionale.
La malattia renale cronica e la Nefropatia mesoamericana
A partire dagli anni ‘90 sulla costa pacifica dell’America Centrale ha iniziato a diffondersi una particolare forma di malattia renale cronica (MRC) molto diversa da quella che si osserva nei Paesi europei. Nella Dichiarazione di San Salvador, firmata Il 26 aprile 2013 dai Ministri della Salute della regione, si rileva che “nei Paesi del Centroamerica si registra un tipo di MRC la cui etiologia non è correlata al diabete mellito e all’ipertensione arteriosa, con una frequenza maggiore di quella osservata a livello globale e con una tendenza crescente”, che “questa malattia colpisce fondamentalmente gruppi socialmente vulnerabili delle comunità agricole della fascia pacifica del Centroamerica, in maggioranza uomini giovani, che è stata associata a condizioni tra le quali si evidenziano fattori tossico-ambientali e occupazionali, disidratazione e abitudini nocive alla salute renale” e che “si tratta di una malattia potenzialmente prevenibile con azioni intersettoriali di intervento sui determinanti sociali e ambientali, promozione della salute a livello individuale e comunitario, diagnosi precoce e trattamento opportuno”.
Questa malattia viene chiamata “nefropatia mesoamericana” (MeN), o più in generale, essendo presente anche in Paesi di altri continenti come Egitto, India, Sri Lanka e Thailandia “malattia renale cronica da causa non tradizionale”, perché non è conseguenza di altre patologie. In Nicaragua León, Chinandega e Rivas, sulla costa pacifica, sono i dipartimenti dove si registrano i tassi più alti di prevalenza e mortalità per MRC.
Nel giugno 2008 da una ricerca del CISTA (Centro Ricerche su Salute, Lavoro e Ambiente dell’Università di León) emergeva che nella Comunità La Isla e nel quartiere Candelaria, nel Dipartimento di Chinandega, dove si trova uno dei più grandi zuccherifici del Paese, il 40% della popolazione accusava danni renali a diversi livelli. Nel Municipio di Chichigalpa la percentuale saliva al 52% (In Italia la prevalenza è stimata intorno all’8%). Anche in Salvador, nel 2005, si è calcolato che la mortalità per MRC era 10 volte più alta nelle comunità costiere dedite alla produzione di canna da zucchero. I lavoratori del settore hanno organizzato manifestazioni di protesta sulle loro condizioni di lavoro (es. temperature altissime e uso di agrotossici) attirando l’attenzione di media e studiosi internazionali.
Molti ricercatori hanno cercato di individuare le cause della MeN, ma senza arrivare a conclusioni definitive. Le ipotesi più accreditate sui possibili fattori di rischio sono:
- Disidratazione
- Contaminazione da agenti chimici (in particolare metalli pesanti o pesticidi)
- Infezioni batteriche ripetute
- Uso eccessivo di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS o AINES)
- Consumo eccessivo di alcool o di bevande gassate e zuccherate
Il sistema sanitario nicaraguense
Si tratta di un sistema pubblico a copertura universale che tuttavia non garantisce un’assistenza di qualità. L’assistenza sanitaria di primo livello viene erogata in 929 Posti di salute e 177 Centri di salute. Gli ospedali pubblici sono 33, con circa 5mila posti letto (meno di 1 ogni 1000 abitanti). Vi è poi un sistema mutualistico che copre i lavoratori che hanno un contratto formale e le loro famiglie (circa il 18% della popolazione) gestito dall’Istituto Nicaraguense per la Sicurezza sociale. In Nicaragua fino al 2022 per i medici non esisteva la possibilità di specializzarsi in Nefrologia e gli interessati dovevano recarsi all’estero. I nefrologi in tutto il Paese sono 28, di cui solo 5 lavorano nel settore pubblico. Per quanto riguarda i servizi di emodialisi, gli ospedali pubblici che ne dispongono sono 8. Nel 2016 erano assistiti in totale 1680 pazienti in strutture private e in quelle pubbliche soltanto 293 su una lista d’attesa di alcune migliaia. Al momento non vengono eseguiti di trapianti di reni nell’ambito pubblico. Solo 139 i pazienti trapiantati dal 2000 al 2017. Non esiste un registro ufficiale di pazienti in MRC. I pazienti in emodialisi spesso soffrono di infezioni a causa delle carenti condizioni igieniche delle strutture pubbliche.
I nostri progetti
La nostra attività di cooperazione in Nicaragua nasce dalle relazioni di amicizia tra la Provincia di Livorno e il Dipartimento di León. Nel 2016 abbiamo realizzato uno studio di prevalenza nel Municipio di Larreynaga (León) su un campione di circa 2800 persone dai 12 anni in su. La partecipazione è stata di poco inferiore al 70% (55% per gli uomini, 84% per le donne) e la prevalenza è risultata del 26,7%. La malattia compariva già -nello stadio 1- nella fascia d’età 12-17. Si evidenziavano livelli molto alti di acido urico. In questi anni è stata definita una modalità di lavoro che può essere riproposta in qualsiasi municipio del Paese, articolata su un doppio binario: il primo concernente il miglioramento della quantità e qualità dell’acqua potabile. Il secondo, più squisitamente sanitario, comprende interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
Prevenzione primaria
- Educazione nelle scuole
Sono stati effettuati incontri che hanno coinvolto più di 10mila studenti e 400 insegnanti per sensibilizzare i giovani sull’importanza della funzione che svolgono i reni nell’organismo e sulla necessità di adottare stili di vita corretti (evitando la disidratazione, un’alimentazione scorretta che porti al sovrappeso o all’obesità e favorisca l’ipertensione, il consumo di alimenti e bevande dannose o farmaci nefrotossici, la sedentarietà). Dai dati che sono stati rilevati, come peso, pressione arteriosa, BMI ecc. è risultato che circa il 30% dei ragazzi fino a 12 anni è in sovrappeso o obeso. È stato proposto alle scuole di dedicare uno spazio quotidiano al tema della salute renale, promuovere la disponibilità di acqua potabile e coinvolgere le famiglie per tutto ciò che concerne l’alimentazione, l’igiene personale e ambientale. È stata creata una rete denominata “amici del rene” formata da volontari, studenti delle scuole secondarie, studenti di medicina, operatori sanitari, psicologi, nutrizionisti, insegnanti e genitori.
- Studio caso controllo
Per approfondire le conoscenze sulle possibili cause della MRC è in corso uno studio caso controllo nel Municipio di Larreynaga al quale partecipano 120 casi e 120 controlli. Oltre ad esami clinici sono in corso analisi delle unghie per individuare un’eventuale contaminazione da metalli pesanti e uno studio su bovini e cani per capire se anche nei tessuti animali si trova traccia di metalli pesanti.
- Miglioramento della qualità dell’acqua
Sono state realizzate attività di formazione degli addetti ai miniacquedotti rurali, di sensibilizzazione della popolazione e interventi di rafforzamento delle strutture e delle attrezzature che hanno coinvolto 112 comunità.
Prevenzione secondaria
- Screening
È stato realizzato contestualmente all’attività di educazione alla salute nelle scuole uno screening con strisce per la diagnosi rapida in urina dal quale sono emersi 54 casi poi approfonditi con visita ecografica (effettuata dai nefrologi italiani durante le missioni). Di questi 54 pazienti, 14 sono stati inviati a consulta specialistica e sono attualmente seguiti dai servizi sanitari. È stato realizzato uno screening nei Dipartimenti di León (8.200 partecipanti) e Chinandega (1.300 partecipanti) con esami di sangue (creatinina, calcolo GFR, acido urico) e di urina (esame generale, microalbumina). Per tutti coloro ai quali verrà diagnosticata una malattia renale cronica (con una prevalenza stimata intorno al 27% dovrebbe trattarsi di circa 2.500 persone) è stato concordato con le autorità sanitarie dipartimentali l’inserimento in un protocollo di trattamento condiviso.
Prevenzione terziaria
È in corso di realizzazione l’impianto di fistole arterio-venose a pazienti in emodialisi o in lista d’attesa, con l’obiettivo di ridurre le infezioni provocate dall’uso di cateteri. Finora sono stati sottoposti ad intervento 74 pazienti nei Dipartimenti di León e Chinandega e Regione Autonoma Costa Caraibi Sud. In tutti i casi sono stati presenti medici nicaraguensi nell’ottica di mettere in grado i servizi sanitari locali di eseguire autonomamente gli interventi. Visto l’interesse di molti nefrologi e chirurghi italiani per questa attività, è prevista in futuro la copertura totale di tutti i pazienti che necessitano di fistole e la fornitura dei ferri chirurgici necessari.
Formazione del personale
Sono stati coinvolti in totale 700 medici e infermieri dei servizi ospedalieri e territoriali dei Dipartimenti di León e Chinandega, con incontri iniziali in presenza e la possibilità di accedere al portale Nefrochronica, realizzato specificamente per il progetto da nefrologi di diverse realtà italiane, con materiali tradotti in spagnolo. Inoltre nel periodo febbraio-agosto 2023 tre internisti e una nefrologa individuati dal Ministero della Salute nicaraguense hanno partecipato a un periodo di formazione in Italia. I tre medici internisti hanno svolto la loro formazione presso i servizi di nefrologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest (Presidio Ospedaliero di Livorno). La nefrologa ha frequentato invece l’Ospedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia. Le tematiche su cui si è svolta la formazione sono: dialisi peritoneale, emodialisi, gestione ambulatoriale del paziente in predialisi e diagnostica ecografica renale.
Il progetto finanziato dall’AICS si concluderà il 31/12/2023 ma disponendo già di ulteriori finanziamenti da parte della Regione Toscana le attività potranno proseguire.
Stefano Bianchi. Presidente della Società Italiana di Nefrologia
Roberto Bigazzi. Nefrologo, Direttore emerito della U.O. Nefrologia e Dialisi del Presidio Ospedaliero di Livorno
Andrea Grillo. Referente per la Cooperazione Sanitaria Internazionale dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest
Mauro Rubichi. Presidente dell’Associazione ITA-NICA Livorno
fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2023/11/cooperazione-in-nicaragua/
