I determinanti politici della salute. di Primo Buscemi, Gabriele Cerini, Francesco Giannuzzi, Simone Ladevaia, Lorenzo Latella

L’influenza dei determinanti sociali sulla salute delle popolazioni è al giorno d’oggi ampiamente riconosciuta. La World Health Organization (WHO) definisce i determinanti sociali di salute come quei fattori non medici che influenzano la salute, comprendenti le condizioni in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano e, in senso più ampio, l’insieme delle forze e dei sistemi che plasmano le condizioni di vita quotidiane. Questi ultimi includono le norme sociali, le politiche economiche e il sistema politico. [1]

Daniel E. Dawes, uno dei principali promotori dell’Affordable Care Act (ObamaCare), nonché consulente per la COVID-19 Health Equity Task Force della Casa Bianca, ha pubblicato nel 2020 un libro in cui sostiene che i fattori politici dovrebbero essere considerati in modo distinto dai determinanti sociali della salute. [2] Infatti, quelli che Dawes definisce determinanti politici della salute, agiscono a monte rispetto ai determinanti sociali della salute, svolgendo un ruolo fondamentale nel generare, sostenere ed esacerbare i determinanti sociali, che a loro volta influenzano la salute della popolazione, attenuando o incrementando le disuguaglianze di salute.

A livello globale, sono molti gli esempi dell’impatto della politica sulla salute della popolazione: la iniqua distribuzione dei vaccini anti-Covid-19 nel mondo (sottolineati da varie dichiarazioni WHO), il reclutamento di operatori sanitari da parte di paesi sviluppati che soffrono carenze di personale in paesi da cui originano flussi migratori, le politiche di assimilazione razziale di fine ‘800 in Australia che portarono alla “Generazione Rubata” (vedi Nota) con gravi conseguenze sulla salute fisica e mentale degli individui, le conseguenze della Brexit sulla salute e l’assistenza sanitaria nel Regno Unito e nei paesi dell’Unione Europea (per approfondire: “La Brexit fa male alla salute”). [3]

Una nuova cornice concettuale

Dawes definisce i determinanti politici della salute come quei fattori “implicanti il processo sistematico di strutturare le relazioni, allocare le risorse e amministrare il potere, che operano simultaneamente, rafforzandosi reciprocamente o influenzandosi a vicenda, per determinare le opportunità che possono ridurre o esacerbare le disuguaglianze di salute”. I determinanti politici della salute creano le condizioni strutturali e i fattori sociali che, a loro volta, influenzano tutte le dinamiche coinvolte nella salute, come, ad esempio, le condizioni ambientali, la sicurezza nei trasporti, l’insicurezza abitativa e la mancanza di opzioni alimentari sane. Riflettere sul ruolo che svolgono i determinanti politici significa analizzare come il potere, le istituzioni, gli interessi e le posizioni ideologiche possono influenzare la salute nel contesto di differenti sistemi politici e culture, e a diversi livelli di governance.

Per promuovere l’equità nella salute, Dawes ha elaborato una nuova cornice concettuale indirizzata a legislatori, ricercatori, studiosi e decisori politici attuali e futuri, concentrandosi su tre aspetti principali dei determinanti politici della salute: voto, governo e policy.

Figura 1. La cornice concettuale dei determinanti politici della salute proposta da Daniel E. Dawes. [2]

Voto

Nonostante in molti Paesi il voto sia considerato un dovere civico fondamentale, molte persone non riconoscono o danno per scontato l’impatto del diritto al voto sulla propria salute, sul benessere e sull’aspettativa di vita. Il voto permette a ognuno di noi di essere rappresentato relativamente a questioni che hanno un impatto diretto non solo sulla nostra salute individuale, ma su quella di tutta la comunità di cui facciamo parte. Purtroppo, il diritto al voto non è garantito in tutti i Paesi e spesso si assiste all’esclusione dal processo democratico di minoranze etniche e delle persone che vivono in condizioni socioeconomiche peggiori, che costituiscono le fasce di popolazione più a rischio per la propria salute e che avrebbero il maggiore bisogno di essere rappresentate.  Dai risultati di un’analisi pubblicati dal Lancet nel 2022 emerge che, durante la pandemia, nazioni caratterizzate dalle forme di governo democratico più avanzate e da alti livelli di fiducia nelle istituzioni governative hanno presentato tassi di infezione da SARS-CoV-2 inferiori rispetto alle altre, anche aggiustando i risultati per fattori come la densità di popolazione, il prodotto interno lordo, l’altitudine e una precedente esposizione ad altri coronavirus. [4]

Governo

Garantire il diritto al voto, sebbene sia fondamentale, non basta per affrontare in modo efficace le disuguaglianze di salute. Per questo motivo, Dawes introduce un altro determinante politico della salute: il governo. Se l’impatto del diritto al voto sulla salute è più intuitivo, il ruolo svolto dal governo con il suo complesso funzionamento interno sembra essere molto più arduo da comprendere. Per cercare di capirlo, possiamo prendere in considerazione come esempio i politici membri del governo federale degli Stati Uniti. Se valutiamo il loro status socioeconomico, ci rendiamo conto che è molto lontano da quello della popolazione che dovrebbero rappresentare. La mancata rappresentanza di tutte le classi socioeconomiche, in particolare delle fasce di popolazione maggiormente interessate dalle disuguaglianze, contribuisce alla scarsità di inclusione e di politiche eque promosse dai politici.

Policy

Le decisioni del governo si concretizzano nelle politiche, che possono essere considerate un ulteriore determinante della salute. Secondo Dawes, non bisogna considerare questo determinante come un fattore a sé stante, ma come parte di un più ampio insieme di determinanti politici che agiscono di concerto. Infatti, un successo sul fronte delle politiche adottate dai governi non equivale necessariamente a una vittoria definitiva, poiché pressioni esercitate a livello dei primi due determinanti politici (voto e governo) potrebbero arrestare le politiche messe in atto. Pertanto, un approccio strategico e l’attività di advocacy rivestono un ruolo di fondamentale importanza nel favorire l’avanzamento delle politiche.

Sono moltissime le problematiche di salute strettamente correlate all’azione o inazione politica: obesità, mortalità materna, mortalità infantile, violenza con armi da fuoco, depressione, dipendenza da oppioidi, diabete, malattie cardiache, cancro, HIV/AIDS, Covid-19 e molte altre. Nella storia americana, un fattore che ha agevolato l’approvazione di politiche per la salute è la presenza di sostenitori con argomentazioni solide, in particolare riguardanti gli ambiti della moralità, della performance, della sicurezza economica e della sicurezza nazionale.

Ogni sistema politico può agire sui determinanti politici per migliorare gli esiti di salute dei suoi cittadini e ridurre le disuguaglianze di salute.

I determinanti politici della salute in Italia: la lotta al tabagismo

L’uso di tabacco è stato normato in maniera organica ed efficace solo in tempi recenti. Le prime leggi che hanno regolato la vendita e il consumo di tabacco sono della metà degli anni ‘30. Le successive hanno posto blandi limiti regolando l’uso per i minori di 16 anni e in contesti sociali e comunitari, e ponendo le prime restrizioni alle pubblicità. Con le leggi dei primi anni ’90 si è posto l’accento sul luogo di lavoro, inasprendo le regole per la commercializzazione. Ma se tutte le leggi fino a questo momento erano di limitata portata e di scarso impatto, con la legge n. 3/2003 (art. 51), “Tutela della salute dei non fumatori” (Legge Sirchia), si pongono le basi per una efficace e duratura riduzione del fumo. Con questa norma il principio della libertà di fumo è stato ribaltato: si può fumare solo dove non si nuoce agli altri, comminando sanzioni per i trasgressori ed i responsabili del controllo. Attraverso questa legge la politica ha fatto sentire il suo peso determinando effetti importanti sulla salute della popolazione adulta: i tabagisti sono passati da 12.570.000 nel 2005 a 11.600.000 nel 2019, facendo registrare un minimo storico di 10.800.000 fumatori nel 2012. Con la legge Sirchia si è sostituito il concetto di welfare state con quello di welfare community, ovvero dall’idea di Stato che dà assistenza e benessere a quello di una comunità intera che vi concorre e se ne assume la responsabilità. [5, 6]

Un altro esempio italiano: la legge 194 del 1978

La questione dell’interruzione volontaria della gravidanza è da sempre connessa in maniera indissolubile alla politica. In Italia, dall’avvento del codice Rocco (1930) fino al 1978 era considerata un reato, determinando varie fattispecie criminali, tra cui “l’aborto di donna consenziente”, l’aborto di donna “non consenziente”, “l’autoprocurato aborto” e la “istigazione all’aborto”. Il 22 maggio 1978, quarantacinque anni fa, dopo un acceso dibattito politico, veniva pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale la legge 194 che detta le “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”. Una legge molto avanzata per l’epoca, caratterizzata da un approccio olistico alla salute della donna. Dal 1983 le interruzioni di gravidanza in Italia sono in continua diminuzione e il tasso di abortività nel nostro paese (pari a 5,8 per 1.000 nel 2019) è fra i più bassi tra i paesi occidentali. Le cittadine straniere continuano ad essere una popolazione a maggior rischio di abortire rispetto alle italiane: per tutte le classi di età, le straniere hanno tassi di abortività 2-3 volte più elevati.

L’impatto che la legge ha avuto sui diritti alla salute riproduttiva e su aspetti socioeconomici è stato enorme. Questo fatto è sottolineato dalle crescenti evidenze che mostrano come l’accesso all’aborto volontario e ai metodi contraccettivi sia stato in grado di plasmare i modelli di fertilità, di criminalità, istruzione, il mercato del lavoro e l’autonomia delle donne. [7-10]

Conclusioni

Sebbene non esistano due sistemi politici perfettamente uguali, ogni sistema politico ha la possibilità di influenzare gli esiti di salute dei suoi cittadini e il potenziale per far leva sui determinanti politici per ridurre le disuguaglianze di salute. I determinanti sociali, ambientali, dell’assistenza sanitaria e gli altri determinanti della salute devono la loro esistenza e diffusione ai determinanti politici. Pertanto, è compito dei ricercatori, dei leader politici e di coloro che svolgono attività di advocacy, evidenziare nel modo più efficace il nesso tra i determinanti politici e la salute delle popolazioni, al fine di rendere l’equità nella salute una priorità politica.

Gli Autori: Primo Buscemi, Gabriele Cerini, Francesco Giannuzzi, Simone Iadevaia e Lorenzo Latella; Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze

Bibliografia

1. WHO. Social determinants of health [Internet]. [cited 2023 Jul 24]. Available from: https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health
2. Daniel E. Dawes (2020), The Political Determinants of Health, Johns Hopkins University Press
3. Dawes DE, Amador CM, Dunlap NJ. The Political Determinants of Health: A Global Panacea for Health Inequities. In: Oxford Research Encyclopedia of Global Public Health [Internet]. 2022 [cited 2023 Jul 25]. Available from: https://oxfordre.com/publichealth/display/10.1093/acrefore/9780190632366.001.0001/acrefore-9780190632366-e-466
4. Bollyky TJ, Angelino O, Wigley S, Dieleman JL. Trust made the difference for democracies in COVID-19. The Lancet [Internet]. 2022 Aug 27 [cited 2023 Jul 24];400(10353):657. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01532-X/fulltext
5. ARS Agenzia Regionale di Sanità Toscana. [cited 2023 Jul 25]. Fumo, la legge Sirchia ha compiuto 10 anni. Il punto sulla normativa in Italia. Available from: https://www.ars.toscana.it/aree-dintervento/determinanti-di-salute/fumo/news/2934-fumo-la-legge-sirchia-ha-compiuto-10-anni-il-punto-sulla-normativa-in-italia.html
6. “Speciale 15 anni dalla legge antifumo”; Official Journal of the Italian Society of Tobaccology, 2020.
7. Aborto in Italia, Legge Aborto in Italia, Legge 194 del 1978 [Internet]. [cited 2023 Jul 25]. Available from: https://www.associazionelucacoscioni.it/aborto-in-italia
8. Aborto. La storia della 194. Una legge non perfetta, ma degna di un paese civile – Quotidiano Sanità [Internet]. [cited 2023 Jul 25]. Available from: https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=61969
9. EpiCentro. L’IVG in Italia nel 2019 (con i dati preliminari del 2020) [Internet]. [cited 2023 Jul 25]. Available from: https://www.epicentro.iss.it/ivg/ivg-italia-2019
10. Chiappori, P. A., & Oreffice, S. (2008). Birth control and female empowerment: An equilibrium analysis. Journal of Political Economy, 116(1), 113-140.

fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2023/09/i-determinanti-politici-della-salute/