La ricetta medica elettronica del Servizio Sanitario Nazionale è stata introdotta ormai da diversi anni nel nostro Paese; tuttavia, la sua applicazione sul territorio nazionale continua ad evidenziare alcune criticità che vanno risolte in una prospettiva di implementazione ed efficace utilizzo di tutti gli strumenti in cui si sostanzia la sanità digitale.
Cos’è la ricetta elettronica e il suo percorso applicativo
L’obiettivo dell’introduzione della prescrizione medica elettronica di farmaci e prescrizioni è legato a finalità di miglioramento in termini di efficienza nel SSN tra le quali:
- risparmio di risorse finanziarie,
- velocizzazione della procedura,
- miglior monitoraggio della spesa e dell’appropriatezza in tempo reale
- potenziali miglioramenti nell’efficacia del SSN
- e migliore impatto sulla cittadinanza, per esempio attraverso una riduzione della burocrazia e una relativa semplificazione del percorso di cura e prevenzione.
La ricetta dematerializzata, o ricetta elettronica online, avrebbe in effetti dovuto rappresentare il risultato finale del progetto avviato con l’approvazione dell’art. 50 della L. 326/2003 “Monitoraggio della spesa farmaceutica e specialistica a carico del SSN” che ha introdotto la ricetta (cartacea) standardizzata, la tessera sanitaria e l’obbligo di invio dei dati di tutte le ricette da parte prima delle farmacie (2008) e poi dei medici (2011), allo scopo di realizzare misure di appropriatezza delle prescrizioni, attribuzione e verifica del budget di distretto, farmacovigilanza e sorveglianza epidemiologica.
Essa consiste in un documento rilasciato da un medico dipendente del SSN o convenzionato con esso, ossia medici di famiglia, pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale, medici delle aziende ospedaliere o medici di strutture sanitarie di diritto privato accreditate con il Sistema Sanitario Regionale, medici specialisti ambulatoriali convenzionati e medici di guardia turistica. E rappresenta quindi anche un atto amministrativo che consente al cittadino:
- di acquistare farmaci a totale o parziale carico del SSN, e più di recente anche i cosiddetti “farmaci da ricetta bianca”, nei limiti previsti dai livelli di assistenza e dalla classificazione dei farmaci stessi;
- di richiedere prestazioni specialistiche o diagnostiche sia in strutture pubbliche che private, queste ultime solo se accreditate.
Allo stato attuale (Giugno 2023) questo servizio non è utilizzabile solo in caso di malfunzionamento del suo sistema informatico, visite domiciliari, prescrizioni di stupefacenti e prescrizioni di altri farmaci momentaneamente esclusi dalla prescrizione elettronica secondo il DM 2 novembre 2011, che continueranno a essere prescritti tramite il formato cartaceo già in uso.
Tale strumento è ritenuto utile, non solo per potenziare ulteriormente l’accuratezza e della tempestività dei controlli di appropriatezza prescrittiva, ma anche la semplificazione delle attività di gestione della documentazione cartacea da parte delle ASL; la certificazione dei dati delle ricette sia in fase di prescrizione che di erogazione con il conseguente miglioramento della qualità dei dati del sistema, evitando errori, duplicazioni ed eventuali truffe e falsificazioni.
In effetti, il “Sistema Tessera Sanitaria” effettua in tempo reale i controlli che consentono:
- la corretta identificazione dell’assistito in fase di prescrizione;
- l’esistenza del diritto dell’assistito alle esenzioni per reddito;
- l’esistenza del farmaco da erogare (grazie all’interconnessione con la banca dati del prontuario AIFA) nonché la verifica che la medesima confezione non sia stata già venduta in precedenza;
- l’esistenza della prestazione specialistica sulla base dei nomenclatori tariffari e dei cataloghi forniti da ogni singola Regione. (Fonte: Sistema Tessera Sanitaria – MEF _ Ragioneria Generale dello Stato)
Ripercorrendo il percorso applicativo della Ricetta Elettronica, il D.L. 18 ottobre 2012 n. 179 ha definito un percorso per la graduale sostituzione delle prescrizioni mediche in formato cartaceo con le prescrizioni in formato elettronico, stabilendo che le Regioni e le Province Autonome “provvedono alla graduale sostituzione delle prescrizioni in formato cartaceo con equivalenti in formato elettronico, in percentuali che, in ogni caso, non dovevano risultare inferiori al 60% nel 2013, all’80% nel 2014 e al 90% nel 2015″. Si era inoltre stabilito che “dal 1° gennaio 2014, le prescrizioni farmaceutiche generate in formato elettronico sarebbero state valide su tutto il territorio nazionale”. La ricetta elettronica è infatti concepita per assicurare la circolarità delle prescrizioni farmaceutiche in regime convenzionale sull’intero territorio nazionale, per esempio sancendo il diritto all’erogazione dei farmaci presso la farmacia di un’altra Regione. Sempre in una ottica di ampliamento dell’utilizzo di questo strumento, è stato attivato nel 2019 un gruppo di lavoro composto da rappresentanti del Mef, dal ministero della Salute e dalle Regioni per estendere la ricetta elettronica alle prescrizioni per cui permaneva la ricetta in modalità cartacea la modalità della ricetta come i piani terapeutici, i farmaci in distribuzione diretta, le prestazioni termali, le prescrizioni per l’assistenza integrativa e l’assistenza protesica, nonché la dematerializzazione dei buoni, utilizzabili sull’intero territorio nazionale, destinati all’erogazione dei prodotti senza glutine per i malati di celiachia, che in parte sono state recepite nel corso del tempo e in particolare dalle recenti disposizioni del Disegno di Legge dell’11 Maggio 2023.
Tuttavia, per lungo tempo, e precisamente fino ai provvedimenti legati alla pandemia da Covid-19 il 19 Marzo 2020, i medici sono stati obbligati a produrre un promemoria cartaceo, a tutela in caso di malfunzionamenti dei supporti informatici, che il paziente doveva consegnare in farmacia o presso la struttura medica per ottenere rispettivamente il farmaco o la prestazione sanitaria prescritta e su cui poi per esempio i farmacisti applicavano i cedolini delle confezioni di medicinali e li conservavano e i prestatori di servizi sanitari applicavano altre documentazioni attestanti per esempio il pagamento. Questa sovrastruttura ha rappresentato un serio limite alla digitalizzazione delle ricette mediche che de facto ha rallentato il già accidentato percorso di digitalizzazione in atto nel settore sanitario, tanto è vero che diverse regioni italiane (come per esempio Valle d’Aosta, Veneto, Provincia Autonoma di Trento …) avevano da alcuni anni avviato percorsi per eliminare progressivamente il promemoria cartaceo.
In effetti, il capo Dipartimento della Protezione Civile con l’Ordinanza 00651 del 19 Marzo 2020 “Ulteriori interventi urgenti di protezione civile in relazione all’emergenza relativa al rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili”, che conteneva un insieme di provvedimenti posti in atto dal governo nazionale per limitare la circolazione dei cittadini e cercare di arrestare i contagi del coronavirus Covid-19 nelle prime fasi dell’epidemia, ha consentito una innovazione significativa nella procedura per ottenere le ricetta elettronica dal medico prescrittore. Ai cittadini è stato infatti possibile ottenere dal proprio medico il “Numero di ricetta elettronica” senza più la necessità di ritirare fisicamente, e portare in farmacia, il promemoria cartaceo. Come specificato nell’ordinanza “al momento della generazione della ricetta elettronica da parte del medico prescrittore l’assistito può chiedere al medico il rilascio del promemoria dematerializzato cioè l’acquisizione del Numero di Ricetta Elettronica (NRE) tramite:
- trasmissione del promemoria in allegato a messaggio di posta elettronica, laddove l’assistito indichi al medico prescrittore la casella di posta elettronica certificata (PEC) o quella di posta elettronica ordinaria (PEO);
- comunicazione del Numero di Ricetta Elettronica con SMS o con applicazione per telefonia mobile che consente lo scambio di messaggi e immagini, laddove l’assistito indichi al medico prescrittore il numero di telefono mobile;
- comunicazione telefonica da parte del medico prescrittore del Numero di Ricetta Elettronica laddove l’assistito indichi al medesimo medico il numero telefonico”.
L’ordinanza specificava poi le modalità con cui salvaguardare la privacy dell’assistito nel caso di utilizzo dell’e-mail, degli SMS, del mezzo telefonico (fisso o mobile), e delle applicazioni per la telefonia mobile (per es. chat, WhatsApp, Skype…).
Infine, molto rilevante dal punto di vista dell’implementazione della Sanità Digitale, nel caso in cui l’assistito abbia attivato il Fascicolo sanitario elettronico (FSE), la Ricetta viene direttamente inserita nello stesso FSE (Fonte Ministero della Salute 20/03/2020 e Presidenza del Consiglio dei ministri, 2020).
Il potenziamento del processo di dematerializzazione è proseguito poi con il decreto del 30 dicembre 2020 del Ministero dell’economia e delle finanze, di concerto con il Ministero della salute, che ha esteso la dematerializzazione delle ricette mediche alla prescrizione di farmaci non a carico del Servizio Sanitario Nazionale e ha previsto modalità di rilascio del promemoria della ricetta elettronica attraverso ulteriori canali, sia a regime che nel corso della fase emergenziale da Covid-19.
Pertanto anche per i medicinali a base di sostanze stupefacenti e psicotrope e per la terapia del dolore (incluse nelle sezioni B, C, D, E della tabella dei medicinali e i medicinali con forte attività analgesica, previsti dall’allegato III-bis, per il trattamento di pazienti affetti da dolore severo, contrassegnati nella sezione A della tabella dei medicinali con (**) – vedi anche Nota 28 luglio 2020) sono stati da quel momento prescrivibili con ricetta dematerializzata.
Inoltre, in quella sede è stato attivato presso il Ministero della salute un gruppo di lavoro che si è occupato di dematerializzazione dei buoni destinati all’erogazione dei prodotti senza glutine per i malati di celiachia spendibili ovunque in Italia, anche al di fuori della propria Regione di residenza. Un altro settore recentemente interessato dal processo di dematerializzazione delle prescrizioni cartacee è stato quello dei farmaci veterinari. In questo caso, non si rientra nell’ambito di iniziative nate per il controllo della spesa a carico del Servizio sanitario nazionale come quelle che hanno indirizzato il settore dedicato ai cittadini, ma di un ambito che riguarda esclusivamente la tutela della salute pubblica. (Fonte: Ministero della Salute – e-Health)
Le novità di Maggio 2023
Col DL “Semplificazioni” la ricetta elettronica dovrebbe diventare strutturale. Infatti, il Consiglio dei Ministri riunitosi l’11 maggio 2023 ha approvato un disegno di legge di delega al Governo per la semplificazione dei procedimenti amministrativi e misure in materia farmaceutica e sanitaria, e tra le misure previste per la Sanità arriva la fine della sperimentazione della ricetta elettronica. Quest’ultima era stata prorogata a fine 2024 dalla legge di conversione del Decreto Milleproroghe, ma con la nuova delega la misura diventerà strutturale. I casi in cui la ricetta elettronica non può essere usata e bisogna fare ricorso alla ricetta cartacea si riducono a:
- casi di malfunzionamento del suo sistema informatico;
- visite domiciliari;
- prescrizioni di stupefacenti;
- prescrizioni di altri farmaci momentaneamente esclusi dalla prescrizione elettronica secondo il DM 2 novembre 2011.
Inoltre, per i pazienti affetti da patologie croniche, il Dl semplificazioni ha introdotto un’importante novità. Infatti, per questo tipo di pazienti la ricetta elettronica ripetibile per la prescrizione di farmaci dovrà avere una durata illimitata. Attualmente la ricetta per pazienti cronici permette di prescrivere fino a 6 confezioni di un farmaco per ricetta, e di coprire solo fino a un massimo di 180 giorni (6 mesi) di terapia.
Ogni volta poi che un paziente si recherà in farmacia sarà possibile fare scorta del farmaco richiesto per coprire fino a 30 giorni di terapia. Il medico prescrittore, si legge nella bozza della delega, “può indicare nella ricetta dematerializzata ripetibile, sulla base del protocollo terapeutico individuale, la posologia e il numero di confezioni dispensabili nell’arco temporale massimo di dodici mesi.” La ripetibilità della ricetta elettronica e la terapia potranno essere modificate dal medico prescrittore in ogni momento.
Spetterà quindi a un decreto del Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, da adottare entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore del Dl semplificazioni, la definizione delle modalità applicative e delle procedure informatiche necessarie.
A livello generale risulta comunque utile svolgere alcune riflessioni su alcuni di nodi ancora da sciogliere riguardanti ricetta medica elettronica e il suo utilizzo.
Lo stato della ricetta elettronica e alcune criticità
Il primo elemento da valutare è l’effettivo livello di diffusione e di utilizzo sul territorio nazionale.
La ricetta elettronica risulta diffusa in tutte le regioni italiane, comprese quelle in cui il Fascicolo Sanitario Elettronico ha in passato stentato ad affermarsi per problematiche tecniche di implementazione, complessità dello strumento e ritardi nella partenza del processo. Il FSE richiede infatti molti investimenti anche a livello infrastrutturale ed un percorso di implementazione molto lungo e complesso, mentre l’adozione della ricetta elettronica risulta relativamente più semplice in quanto strumento di dematerializzazione.
In effetti, una indagine condotta nel 2017 da Promofarma, società di servizi informatici di Federfarma, evidenziava come le regioni Campania, al tempo ancora sprovvista di FSE, e la regione Sicilia risultassero essere la regioni in cui la ricetta elettronica era più diffusa in percentuale. La stessa considerazione valeva perla provincia autonoma di Trento, il Molise e il Veneto che allora erano leggermente indietro con la diffusione del FSE, ma che ad oggi sono rispettivamente al 97%, 95% e al 99 % in termini di Monitoraggio di Attuazione: Percentuale di servizi del Fascicolo realizzati (dati https://www.fascicolosanitario.gov.it/ 05/06/2023). In tutte queste regioni l’utilizzo della ricetta elettronica era rilevato intorno al fatidico 90% richiesto dalla legge. Livelli di impiego leggermente inferiori, ma sempre molto elevati (intorno all’80-85%) erano segnalati in Valle d’Aosta, Piemonte, Basilicata, Liguria e Lazio. Lievemente inferiori in Umbria, Puglia, Emilia-Romagna e Lombardia (75-80%); nonché Sardegna, Marche ed Abruzzo (intorno al 70%) e Calabria, Friuli- Venezia Giulia e Toscana (intorno al 65%). Nel dicembre 2019 poi l’allora ministro della Salute, Roberto Speranza, in audizione davanti alla commissione “Semplificazione, nell’ambito dell’indagine conoscitiva in materia di semplificazione dell’accesso dei cittadini ai servizi erogati dal Servizio sanitario nazionale” attiva in Parlamento, evidenziava che la “diffusione dellaricetta elettronica era giunta a un livello di copertura significativamente elevato per l’ambito farmaceutico, assestandosi attorno all’85-90% a livello nazionale”. Invece per le prescrizioni ambulatoriali dalle rilevazioni fatte per il 2019, il livello di copertura risultava inferiore[1].
Anche se i dati sulla diffusione della ricetta elettronica sembrano abbastanza confortanti, anche se non eccezionali, permane però il nodo sull’efficacia dello strumento, sull’effettivo utilizzo e sulla permanenza, almeno in alcuni contesti, del promemoria cartaceo, anche se formalmente non più necessario.
Un problema rilevante riguarda poi la gestione dei dati sanitari per evitarne l’uso improprio, come emergeva anche dalla Ordinanza del Dipartimento della Protezione Civile del 19 marzo 2020.
Come evidenziato da alcuni esperti[2] la protezione dei dati in sanità si deve basare sull’ottemperanza alle disposizioni previste dalla normativa in materia: il GDPR, il Codice Privacy previsto dal D.lgs.101/2018, le norme sulla sanità digitale (relative a FSE, DSE, app, etc.) e quelle sulla ricerca scientifica e biomedica nonché i principi di pertinenza e non eccedenza anche a fronte di finalità legittime la raccolta di dati. Si impone inoltre naturalmente anche il divieto di diffusione dei dati genetici, biometrici e relativi alla salute e, infine la necessità di fornire informazioni all’interessato in ottemperanza del GDPR e del codice sulla Privacy e dunque la conservazione, modifica (ed eventuale nuova raccolta) del consenso alle prestazioni. Ecco perché gli operatori sanitari, farmacisti e pazienti stessi devono fare molta attenzione con l’utilizzo degli strumenti di sanità digitale insieme a posta elettronica, telefonia mobile e non e app varie.
Inoltre perché la ricetta elettronica funzioni veramente, è necessario continuare a investire sul coinvolgimento attivo degli operatori sanitari – medici di medicina generale e personale delle loro segretarie in primis – nel processo di definizione delle regole di applicazione e implementazione della innovazione delle ricette, nonché formarli (es. al software e alle procedure, alla tutela dei dati personali e della privacy …) in modo adeguato e motivarli per aiutarli a superare meglio le difficoltà applicative (es. momentanei malfunzionamenti tecnologici) e per interiorizzare meglio il cambiamento, che non dovrebbe essere percepito come una imposizione normativa, ma come una opportunità per lavorare meglio e in modo più snello. Anche l’adesione e adattamento alle novità sulla Sanità digitale, ed in particolare sulla ricetta dematerializzata, non sono state immediate da parte del personale medico, per cui a lungo si è continuato a prescrivere con ricetta cartacea medicinali ormai prescrivibili in modo dematerializzato. Questi strumenti possono consentire di semplificare notevolmente la vita ai cittadini e pazienti: ma finora, soprattutto in alcuni contesti, il cambiamento di mentalità non è avvenuto appieno e anche se il promemoria cartaceo non è più formalmente necessario, anche molti pazienti, così come diversi medici e farmacisti sono rimasti fortemente vincolati alla tradizione nella procedura per ottenere una prescrizione, continuando a stampare la ricetta elettronica. Così la dematerializzazione è rimasta a metà e dunque la semplificazione nell’accesso alle cure non è risultata particolarmente efficace.
Da ultimo, ad oggi risulta ancora complicato riuscire a dominare e modificare la mentalità dominante in parte della PA, ma soprattutto della cittadinanza. Una grossa fetta degli utenti, così come lo stesso personale sanitario, dei servizi sanitari sono in effetti persone anziane, o comunque non più giovanissimi, che normalmente si dimostrano poco pratiche e sospettose nei confronti delle nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT). È difficile convincere e garantire loro che il promemoria cartaceo sia inutile, così come la visita dal medico di famiglia per ritirarlo e la consegna in farmacia del foglio di carta che dimostra il diritto ad ottenere/acquistare un farmaco. Questa sfiducia nelle ICT è strettamente connessa con la necessità di garantire infrastrutture internet stabili e uniformi sul territorio nazionale per eliminare le situazioni di mancato funzionamento e/o ritorno forzato alla carta.
Conclusioni
Per concludere, si auspica in primo luogo che le indicazioni del DL Semplificazioni vengano adeguatamente recepite nei termini stabiliti dalla legge (90 giorni) con un decreto del Ministero della Salute di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze che specifichi le modalità applicative e delle procedure informatiche necessarie.
In secondo luogo, si segnala come sia significativo che una situazione di emergenza globale, quale la pandemia di Covid-19, sia stata foriera di una semplificazione amministrativa, nonché di un utilizzo più snello, efficace ed efficiente delle tecnologie ormai da lungo tempo a disposizione. La formalizzazione delle procedure nella PA e le relative garanzie sono state parzialmente superate dall’emergenza e dalla tutela del diritto primario alla salute pubblica. Questo è in linea con quanto affermato nella letteratura sull’innovazione, dove le emergenze sono considerate come uno dei fattori che spingono all’introduzione di innovazioni, tecnologiche e non.
È evidente che con riferimento alla ricetta elettronica, alcune criticità nel suo utilizzo sono ancora evidenti, ma sono comuni a molti strumenti di sanità digitale: diffusione, tutela dei dati personali, privacy, coinvolgimento degli operatori, semplificazione delle regole, investimenti in tecnologia, interventi sulla mentalità di operatori della PA e soprattutto utenti.
Bisognerà quindi non esitare ulteriormente e continuare ad agire su molte dimensioni e contemporaneamente per riuscire a scioglierle adeguatamente e non perdere l’ennesima occasione di offrire servizi migliori a tutti i cittadini.
l’Autrice Anna Francesca Pattaro – Università di Modena e Reggio Emilia, Dipartimento di Comunicazione ed Economia
