Mortalità materna: le stime OMS e i dati della Sorveglianza italiana ItOSS. di Serena Donati

Nel 2020 nel mondo 287mila donne sono morte durante la gravidanza, al momento del parto o nelle sei settimane successive, un numero equivalente a quasi 800 decessi ogni giorno e a circa un decesso ogni due minuti; nello stesso periodo, nella Regione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono morte circa 1000 donne a causa di complicazioni legate alla gravidanza o al parto. Sono alcuni dei dati contenuti nel rapporto “Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division” redatto da diverse agenzie dell’ONU, coordinate dall’OMS e pubblicato a febbraio 2023.

Il documento fornisce la seconda serie di dati sulla mortalità materna relativi al periodo di riferimento dei Millennium Development Goals (MDGs), dall’inizio del 2000 alla fine del 2015, e rappresenta il primo rapporto sulle stime dei primi cinque anni del periodo di riferimento dei Sustainable Development Goals (SDGs), dall’inizio del 2016 fino alla fine del 2020.I dati presentanti nel rapporto sono le stime globali più aggiornate della mortalità materna tra il 2000 e il 2020. L’analisi è stata condotta su 185 Paesi, e i trend sono confrontabili a livello globale, regionale e nazionale.

L’obiettivo 3.1 del terzo SDG (“Assicurare la salute e il benessere per tutti, a tutte le età”) è ridurre la mortalità materna a meno di 70 decessi materni ogni 100.000 nati vivi entro il 2030.

I dati sulla mortalità materna

Dal rapporto emerge che nel 2020 il rapporto di mortalità materna (MMR) a livello mondiale è stato di 223 decessi ogni 100mila nati vivi, pari al decesso di una mamma ogni 448 bambini nati. La maggior parte delle morti sono concentrate nelle aree più povere del pianeta con il 70% dei decessi totali nell’Africa Sub-sahariana, mentre un calo marcato si è registrato in Europa, con l’Italia tra i Paesi con la più bassa mortalità materna al mondo pari a circa 5 decessi ogni 100mila nati vivi. L’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) dell’ISS coordina la sorveglianza della mortalità materna in Italia e ha la responsabilità, in qualità di focal point OMS, di revisionare le stime della mortalità materna prodotte a livello globale. L’algoritmo utilizzato dall’OMS per la stima del fenomeno, basandosi sui dati nazionali dei soli Registri di mortalità risente della sottostima che ItOSS ha evidenziato grazie alla sorveglianza che ricorre a procedure di linkage tra i Registri di mortalità e le schede di dimissione ospedaliera per rilevare l’interezza del fenomeno. L’ultima stima ItOSS del MMR è infatti pari a 8,5 morti materne ogni 100.000 nati vivi contro i 5 decessi per 100.000 stimati dal recente report dell’OMS. Nel 2023 il sistema di sorveglianza ItOSS raggiungerà la copertura nazionale e questo permetterà all’OMS, in occasione della prossima rilevazione, di utilizzare i dati della sorveglianza e correggere la sottostima.

Emorragie, infezioni, condizioni mediche preesistenti, complicanze legate ad aborti eseguiti in condizioni non sicure sono le principali cause di morte materna a livello globale, prevenibili e curabili con l’accesso a un’assistenza sanitaria di qualità.

Nelle Regioni partecipanti alla sorveglianza ItOSS, l’emorragia ostetrica, la sepsi, i disordini ipertensivi della gravidanza e il tromboembolismo sono le prime quattro cause di mortalità materna da complicazioni ostetriche mentre la patologia cardiaca, i tumori e i suicidi sono le cause più frequenti tra quelle ascrivibili a patologie preesistenti complicanti la gravidanza. In Italia, gli aborti eseguiti in condizioni non sicure, grazie alla legalizzazione dell’interruzione volontaria della gravidanza del 1978, non sono più un elemento di preoccupazione mentre lo sono nei Paesi dove l’aborto non è offerto in sicurezza dai servizi sanitari.

Nel complesso la mortalità materna si è ridotta del 34,3% tra il 2000 e il 2020, passando da 446mila decessi annui a 287mila e da 339 decessi ogni 100mila nati a 223, con una riduzione di un terzo nel ventennio considerato. Il calo è stato osservato in tutto il mondo ed è stato particolarmente marcato nell’Europa dell’Est (-70,5%), nell’Asia centro-meridionale (-67,5%), nel Nord-Africa (-57,1%), nell’Africa Orientale (-53,9%). Uniche eccezioni, i Caraibi, con un aumento della mortalità del 3% e, soprattutto, il Nord America, dove la mortalità è cresciuta del 73,3%.

Nelle sei Regioni italiane che hanno aderito fin dall’inizio alla sorveglianza ItOSS e hanno partecipato alle iniziative di ricerca, intervento e formazione volte a ridurre le morti materne da emorragia ostetrica (Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia) è stato possibile rilevare una riduzione statisticamente significativa del MMR specifico per emorragia che è passato da 2,45 a 0,77 morti materne da emorragia ogni 100.000 nati vivi.

Il tasso medio annuo di riduzione (ARR) della mortalità materna dal 2000 al 2020 è stato del 2,1%, il che significa che il MMR globale è diminuito del 2,1% ogni anno tra il 2000 e 2020, anche se in maniera disomogenea. Nel periodo dei MDG (2000-2015), il ARR medio globale è stato del 2,7, scendendo a -0,04% durante i primi cinque anni del periodo dei SDGs (2016-2020).

Da questi dati si evince che la maggior parte dei progressi si è verificata prima del quinquennio 2016-2020, quando si è entrati in una fase di stallo su scala globale e in alcune aree del pianeta si è assistito addirittura a un arretramento.

Sebbene non sia ancora valutabile con precisione l’impatto della pandemia di COVID-19 sulla mortalità materna, sulla base dei dati attualmente disponibili è probabile che la pandemia abbia contribuito alla riduzione dei progressi osservati tra il 2016 e il 2020. Il COVID-19, infatti, potrebbe essere stato direttamente responsabile della morte di un numero cospicuo di donne in gravidanza o avere impedito un’assistenza ottimale a causa del sovraccarico dei servizi sanitari.

Nel 2021, la sorveglianza ItOSS ha ricevuto la segnalazione di 4 morti materne dovute al COVID-19, il MMR non ha subito variazioni a causa della pandemia.

Grazie ad un un progetto nazionale prospettico, coordinato da ItOSS è stato possibile arruolare tutte le donne SARS-CoV-2 positive che si sono ricoverate in Italia dal 25 febbraio 2020 al 30 giugno 2021 e dal 1 gennaio al 30 maggio 2022. I risultati dello studio hanno valutato nel dettaglio i fattori di rischio, il percorso assistenziale e gli esiti materni e neonatali fornendo informazioni utili ai professionisti sanitari per la pratica clinica e ai decisori per la formulazione delle raccomandazioni sulla vaccinazione in gravidanza.

Strategie per migliorare la salute materna: dal 2016 al 2030

La mortalità materna è un indicatore chiave della salute delle donne e una misura degli sforzi compiuti dai sistemi sanitari per promuovere la salute sessuale e riproduttiva. Molti decessi possono essere prevenuti se alle donne vengono fornite cure tempestive e adeguate durante la gravidanza e il parto. Determinanti sociali come il reddito, l’accesso all’istruzione e l’etnia sono ancora fattori che influenzano la possibilità di ricevere un’assistenza sanitaria adeguata. L’OMS sottolinea l’urgente necessità di garantire a ogni donna l’accesso a servizi sanitari sicuri e di qualità prima, durante e dopo il parto, e che le donne possano esercitare pienamente i propri diritti riproduttivi con un’attenzione particolare alle disuguaglianze.

Anche la sorveglianza ItOSS ha rilevato un aumento significativo del rischio di mortalità materna per le donne di cittadinanza non italiana, in particolare per quelle di etnia asiatica.

La salute materna rimane una priorità assoluta per l’OMS, è quindi necessaria un’azione collettiva per migliorarla e aumentare gli investimenti nel settore sanitario. Il documento fornisce un framework strategico per porre fine alla mortalità materna prevenibile (EPMM), valutando tutte le componenti che concorrono alla salute materna e alla riduzione della mortalità.

Principi guida:

• promuovere l’empowerment delle donne e delle comunità
• proteggere e supportare la diade madre-bambino
• garantire un’adeguata capacità politica e di leadership e framework di supporto finanziario, tecnico e legale
• applicare un framework sui diritti umani per garantire che l’assistenza sanitaria per la salute riproduttiva, materna e neonatale sia di alta qualità, disponibile e accessibile a tutti.

Azioni trasversali:

• migliorare le metriche, i sistemi di misurazione e la qualità dei dati per garantire che tutti i decessi materni e neonatali siano conteggiati
• assegnare risorse adeguate e finanziamenti efficaci per l’assistenza sanitaria.

Cinque obiettivi strategici:

• contrastare le disuguaglianze nell’accesso e nella qualità alle cure per la salute sessuale, riproduttiva, materna e neonatale
• garantire la copertura sanitaria universale per la salute sessuale, riproduttiva, materna e neonatale
• affrontare tutte le cause di mortalità materna, le morbilità riproduttive e materne e le relative disabilità
• rafforzare i sistemi sanitari per rispondere alle esigenze e alle priorità delle donne
• garantire la responsabilità per migliorare la qualità delle cure e assicurare l’equità.

Raggiungere l’obiettivo globale 3.1 del terzo SDG entro il 2030 richiederà un ARR medio dell’11,6% nei 10 anni rimanenti per l’osservazione (2021-2030). L’OMS invita i vari Paesi a intensificare gli sforzi e rinnovare l’impegno per porre fine alla mortalità materna prevenibile, e di garantire e promuovere la salute delle donne.

La disponibilità di un sistema sanitario pubblico e universalistico e la qualità dei servizi dedicati all’assistenza del percorso nascita pone il nostro Paese tra quelli con il più basso MMR a livello globale. Il sistema di sorveglianza ItOSS, attivo dal 2008, permette tuttavia di rilevare nel dettaglio le criticità assistenziali e organizzative suscettibili di miglioramento nell’assistenza al percorso nascita. Grazie a una revisione critica di ciascuna morte materna, sottoposta ad audit da parte dei professionisti sanitari nei presidi dove avvengono i decessi e a indagini confidenziali da parte di panel multidisciplinari di esperti a livello regionale e nazionale, è emerso che il 45% delle morti è stato valutato come evitabile con possibile miglioramento della qualità assistenziale. Il dato è analogo a quanto rilevato dai sistemi di sorveglianza di Regno Unito, Francia e Paesi Bassi. Anche nei Paesi ad avanzato sviluppo economico esistono, pertanto, opportunità di miglioramento da perseguire per azzerare le morti materne evitabili.

L’Autrice: Serena Donati – reparto Salute della donna e dell’età evolutiva, Centro Nazionale per la Prevenzione delle malattie e la Promozione della Salute, CNAPPS – ISS