La “Buona Medicina” è un libro scritto nel 1982 dal prof. Massimo Gaglio, allora docente di Medicina Interna presso l’Università di Catania [1]. Il libro è stato pubblicato come parte della collana “Medicina e potere” fondata dal prof. Giulio A. Maccacaro con l’obiettivo di approfondire il ruolo della medicina come “modo del potere”.
L’ipotesi di lavoro della collana, della quale abbiamo già parlato nel precedente post “Capovolgere la facoltà di medicina? L’eredità di Giulio A. Maccacaro”, era che la medicina fosse, come la scienza, un modo del potere e, come scriveva Maccacaro: “che, anzi, nella conversione e gestione scientifica di dottrine e pratiche, contenuti e messaggi, enti e funzioni, ruoli e istituti, divenga propriamente potere, sostanza e forma del suo esercizio.”
In questo senso, questo libro non poteva trovare collocazione più appropriata, dal momento che in ogni pagina emerge da parte dell’autore la consapevolezza della propria posizione privilegiata di medico e professore, quindi del proprio potere, il quale però appare, nella sua persona, inscindibile dalle importanti responsabilità e dai doveri che da esso derivano.
Ma perché leggere libri che raccontano com’era la sanità ben quaranta anni fa?
1. Perché il mondo della sanità è dinamico e in costante evoluzione e confrontarci con il passato ci permette di apprezzare analogie e differenze con il contesto odierno, valutando i progressi ottenuti e le occasioni di rinnovamento perse;
2. Perché conoscere le radici storiche dei problemi che affliggono la sanità attualmente è l’unico modo per comprenderli appieno e affrontarli con consapevolezza.
“La Buona Medicina” pur essendo scritto in forma di diario giornaliero, non è solo il diario di un medico e professore universitario. Le piccole storie e gli sfoghi quotidiani, infatti, guardati dalla giusta distanza danno forma a un mosaico che rappresenta splendidamente il mondo medico di quegli anni con tutti i suoi problemi e criticità, ma anche con le piccole e grandi soddisfazioni che gli appartengono. Il mosaico si estende a comprendere persino la trasformazione della società nel suo complesso, a quel tempo caratterizzata dal dilagare di una degenerazione morale che aveva già colpito non solo la classe medica, ma l’intera popolazione.
La motivazione che spinge M. Gaglio a scrivere nonostante il tempo e la fatica necessari, ostacoli non indifferenti per un clinico e accademico, sono esplicitate nella prima pagina del suo diario:
“La conoscenza di una gestione clientelare e crudele del potere della medicina – che è la medicina del potere, per dirla con Giulio M. – è necessaria per spezzare le connivenze e abbattere questo potere.”
Così ogni pagina del suo diario racconta una storia o un pensiero diverso, apparentemente sconnesso dagli altri, ma legato agli altri da un unico filo conduttore: la relazione tra medicina e potere. Sono diversi i temi che emergono nel libro. Di seguito proverò a commentarne alcuni, valutandone l’attualità rispetto al contesto sanitario odierno.
Inflazione medica e privatizzazione della sanità
“Mentre mi trovo in quella città, mi pregano di visitare una contadina povera, con trombosi cerebrale e paresi motoria. C’è poco da fare, anche se insisto per sospendere le cure inefficaci che ha fatto sinora e prescrivere farmaci più adatti. Quello che si pone è il problema della riabilitazione motoria: ma è impossibile, non ci sono centri, la fanno pochi privati, male, e profumatamente pagati. È una rabbia pensare allo spreco, non solo economico, ma operativo, di persone e apparecchi, che si fa per mantenere costosissimi centri di cardiochirurgia, di chirurgia toracica, di emodialisi, di radioisotopi con tomografia assiale computerizzata ed ecografia, ma facendoli funzionare male: in questo modo ho creato bisogni e clienti da riversare verso le strutture private”. Queste osservazioni di M. Gaglio non sono solamente riflessioni personali, ma sono il riflesso del vivo ambiente culturale di quegli anni. In quel periodo, infatti, diversi medici osservavano in modo critico e razionale le grandi trasformazioni della sanità, denunciando con coraggio i nuovi problemi che la affliggevano.
Nel 1972, mentre Gaglio pubblicava “Medicina e profitto”, il noto epidemiologo britannico Archibald Cochrane introduceva il concetto di inflazione medica in “Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services” [2]. Cochrane spiegava che l’inflazione nel mondo industriale si può verificare, ad esempio, quando i sindacati chiedono e ottengono aumenti di salario, che hanno come conseguenza un aumento dei prezzi, che generano a loro volta nuove rivendicazioni salariali. Il risultato sarà una corsa inflazionistica senza aumento del prodotto nazionale: un circolo vizioso. L’inflazione medica, invece, secondo Cochrane: “…differisce tuttavia da quella industriale perché non è un circolo vizioso, ma dipende da stimoli esterni, che sono rappresentati dai contributi dell’industria farmaceutica e della ricerca medica e dall’influenza dei mass-media, cui la classe medica reagisce con un aumento dell’attività senza corrispondenti risultati tangibili.”
Le osservazioni di Cochrane non sono mai state attuali quanto oggi. L’area della malattia e della medicina offrono un campo apparentemente illimitato di sfruttamento dei consumatori, fatto alquanto preoccupante per un paese come il nostro, in cui negli ultimi decenni sono state messe in atto politiche neoliberiste con la volontà di rendere il servizio sanitario pubblico un sistema orientato al mercato, sulla scia di quanto accaduto per il National Health Service inglese dai primi anni ‘90 [3-4]. Una delle conseguenze di queste politiche, potrebbe consistere nell’incremento del rischio del cosiddetto overuse (letteralmente sovra-utilizzo), ovvero la prescrizione-erogazione di un intervento sanitario che difficilmente migliorerà gli esiti del paziente e per il quale i potenziali rischi superano, in ogni caso, i possibili benefici [5].
La questione meridionale in medicina
Uno dei temi che emergono nel libro è quello della “questione meridionale” in sanità e quindi della mobilità sanitaria interregionale: l’esodo dei pazienti che decidono di spostarsi dalle regioni del Sud alle regioni del Nord per curarsi, spesso per cure non appropriate. M. Gaglio denuncia: “L’emigrazione dal Sud non è solo della forza-lavoro e degli intellettuali. Riguarda massicciamente i malati, nell’assurda speranza di guadagnare per la salute. È un fatto tragico, quotidiano, che sottrae qui possibilità operative e risorse economiche. Ma, specialmente se il decorso non è favorevole, e anche in prima battuta, per ignoranza e sfiducia antica, si cerca fuori quello che qui si può avere, senza spesa e, se si vuole, se si sa, senza sfruttamento e maltrattamento.”
Il problema della mobilità sanitaria interregionale non è ad oggi risolto. Il giro d’affari che riguarda questi spostamenti si attestava attorno ai 2,8 miliardi di Euro nel 2019 e ha avuto un crollo nel 2020 con l’inizio della pandemia Covid-19 (2,2 miliardi). Nel 2021 si è registrata, invece, una ripresa del fenomeno, con un giro d’affari che ha raggiunto i 2,5 miliardi. Nello stesso anno Agenas stima che 800 milioni siano stati spesi per prestazioni per cui non sarebbe occorso recarsi fuori dalla propria regione [6].
Corruzione in ambito medico e accademico
Un argomento che ricorre frequentemente nel diario di Gaglio è quello della corruzione in ambito sanitario, che viene denunciata come fenomeno che interessa la sanità a tutti i livelli, dagli operatori sanitari in prima linea ai manager della sanità, fino al mondo accademico.
M. Gaglio racconta: “Nessuno, o quasi, si sottrae alla speculazione, sino alla truffa, nell’attività professionale privata. Viene periodicamente da Roma un professore che lì fa il tempo pieno e qui visita clandestinamente in un istituto universitario”. In un altro episodio, Gaglio scrive della meritocrazia nel mondo accademico: “Esami di ammissione alla Scuola di specializzazione… Il criterio preferenziale per l’ammissione rimane la “potenza” della raccomandazione, esattamente come prima, quando dominava la gestione paternalistica e padronale delle Scuole. Ma questi “giovani Direttori” non hanno nemmeno la “dignità” dei loro professori. Le uniche cose che interessano loro sono i denari e la spartizione di un piccolo potere.”
I risultati di un’indagine condotta tra gennaio e marzo 2022 dall’associazione contro la corruzione “Transparency International Italia” parlano chiaro: per gli operatori sanitari la corruzione è ancora molto diffusa a livello nazionale, ma anche all’interno del proprio ente di appartenenza [7-8]. Lo studio ha coinvolto quasi 4000 operatori sanitari provenienti da tutta Italia attraverso la somministrazione di un questionario. Il 94% dei soggetti intervistati riteneva che il fenomeno della corruzione fosse abbastanza diffuso o molto diffuso nel contesto italiano, quasi l’80% riteneva che fosse abbastanza o molto diffuso nel proprio contesto regionale e oltre un dipendente su quattro (27%) riteneva fossero presenti fenomeni corruttivi nella propria azienda sanitaria (vedi anche il post “L’elefante nella stanza”).
Non solo la situazione, almeno rispetto a quella che è la percezione degli operatori sanitari, non sembrerebbe essere migliorata negli ultimi anni rispetto ai tempi in cui scriveva M. Gaglio, ma secondo il 70% degli intervistati la pandemia potrebbe aver contribuito ad aumentare il rischio di corruzione nella sanità italiana, mentre per il 39% dei dipendenti potrebbe aver aumentato il rischio di fenomeni corruttivi all’interno del proprio ente di appartenenza [7].
Conclusioni
L’inflazione medica e la privatizzazione in sanità, la questione meridionale in medicina, la corruzione in ambito sanitario, sono solo alcuni dei temi toccati nel libro di M. Gaglio. Le pagine di questo diario si aprono ad una molteplicità di letture e possono offrire una grande quantità di spunti di riflessione, dal momento che posseggono la vivacità del quotidiano e la forza della verità. Il tono di queste riflessioni personali, a volte drammatico e indignato, è spesso anche caratterizzato da una splendida e amara ironia.
“La Buona Medicina” è un libro che non dà risposte, ma genera tante domande nel lettore. Domande importanti sul ruolo del medico e della sanità di ieri, di oggi e di domani. Gran parte delle problematiche che affliggevano la sanità italiana quarant’anni fa, non solo sono ancora estremamente attuali, ma sono divenute questioni sempre più invadenti e urgenti. Alla lettura di questo libro, non si può fare a meno di rivolgere al prof. Gaglio le parole che egli stesso scriveva a G. Maccacaro nel suo diario per ricordarlo a qualche anno dalla sua scomparsa: “Mi domando come avrebbe reagito oggi di fronte all’acquiescenza di molti per i fatti terribili che accadono”.
Primo Buscemi, medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze
Bibliografia
[1] Massimo Gaglio (1982) “La Buona Medicina. Poche storie”. Feltrinelli; collana: “Medicina e potere”
[2] Cochrane AL (1972) “Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services. “Nuffield Trust.
[3] Polack, Jean Claude; Maccacaro, Giulio Alfredo (1972) “La medicina del capitale”. Feltrinelli; collana: “Medicina e potere”.
[4] Livio Garattini e Alessandro Nobili (2022) Concorrenza in sanità: perché mai dovrebbe funzionare?https://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/aziende-e-regioni/2022-01-07/concorrenza-sanita-perche-mai-dovrebbe-funzionare-094640.php?uuid=AEHUGo6&refresh_ce=1
[5] Cartabellotta A. Overuse: l’eccesso di prestazioni diagnostico-terapeutiche. Evidence 2013;5(5): e1000043
[6] Luciano Fassari (2022). La sanità italiana sempre più in affanno. https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=108449
[7] Lorenzo Segato, Nicola Capello (2022) IL VALORE PUBBLICO DELL’INTEGRITÀ. RILEVAZIONE TRA GLI ENTI DEL FORUM PER L’INTEGRITÀ IN SANITÀ. Transparency International Italia https://www.transparency.it/images/pdf_pubblicazioni/Report_Rilevazione_Forum_Sanita_web.pdf
