ANTIBIOTICO-RESISTENZA: le info aggiornate di EpiCentro ISS

Lo sviluppo e l’impiego degli antibiotici, a partire dalla seconda metà del XX secolo, ha rivoluzionato l’approccio al trattamento e alla prevenzione delle malattie infettive e delle infezioni permettendo l’evoluzione della medicina moderna. Tuttavia, la comparsa di resistenza agli antibiotici rischia di rendere vane queste conquiste.

Negli ultimi anni, il fenomeno dell’antibiotico-resistenza (AMR, Antimicrobial resistance) è aumentato notevolmente e ha reso necessaria una valutazione dell’impatto in sanità pubblica, specifica per patogeno, per antibiotico e per area geografica. Infatti, i microrganismi multi-resistenti possono causare malattie anche molto differenti, per sito di infezione, per severità, per incidenza, possono essere sensibili a un numero più o meno elevato di chemioterapici e possono essere contrastati con diverse tipologie di strategie di prevenzione, inclusa la vaccinazione.

Il problema della resistenza agli antibiotici è complesso poiché riconosce diverse cause:

• l’aumentato uso di questi farmaci (incluso l’utilizzo non appropriato) sia in medicina umana che veterinaria
• l’uso degli antibiotici in zootecnia e in agricoltura
• la diffusione delle infezioni correlate all’assistenza causate da microrganismi antibiotico-resistenti (e il limitato controllo di queste infezioni)
• una maggiore diffusione dei ceppi resistenti dovuto a un aumento dei viaggi e degli spostamenti internazionali.

L’uso continuo degli antibiotici aumenta la pressione selettiva favorendo l’emergere, la moltiplicazione e la diffusione dei ceppi resistenti. Inoltre, la comparsa di patogeni resistenti contemporaneamente a più antibiotici (multidrug-resistance) riduce ulteriormente la possibilità di un trattamento efficace. È da sottolineare che questo fenomeno riguarda spesso infezioni correlate all’assistenza sanitaria, che insorgono e si diffondono all’interno di ospedali e di altre strutture sanitarie.

L’AMR oggi è uno dei principali problemi di sanità pubblica a livello mondiale con importanti implicazioni sia dal punto di vista clinico (aumento della morbilità, della mortalità, dei giorni di ricovero, possibilità di sviluppo di complicanze, possibilità di epidemie), sia in termini di ricaduta economica per il costo aggiuntivo richiesto per l’impiego di farmaci e di procedure più onerose, per l’allungamento delle degenze in ospedale e per eventuali invalidità.

Negli ultimi decenni, organismi internazionali, quali l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) hanno prodotto raccomandazioni e proposto strategie e azioni coordinate atte a contenere il fenomeno, riconoscendo l’AMR come una priorità in un ambito sanitario.

In occasione dell’Assemblea mondiale della sanità (2015), l’OMS ha adottato il Piano d’azione globale (GAP) per contrastare la resistenza antimicrobica fissando cinque obiettivi strategici finalizzati a:

• migliorare i livelli di consapevolezza attraverso informazione ed educazione efficaci rivolti al personale sanitario e alla popolazione generale
• rafforzare le attività di sorveglianza
• migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni
• ottimizzare l’uso degli antimicrobici nel campo della salute umana e animale
• sostenere ricerca e innovazione.

L’Unione europea è impegnata da molti anni a combattere il fenomeno dell’antibiotico-resistenza. Nel 2017 ha messo a punto il nuovo Piano d’azione per contrastare l’antibiotico-resistenza, basato su un approccio “One Health” che considera in modo integrato la salute dell’uomo, degli animali e dell’ambiente. Seguendo queste raccomandazioni, in Italia, nel 2017 è stato approvato con un’intesa tra il governo e le Regioni il “Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza (PNCAR) 2017-2020” che indica le strategie per un contrasto del fenomeno a livello, locale, regionale e nazionale, coerenti con gli obiettivi dei piani di azione dell’OMS e dell’Unione europea e con la visione One Health. Il PNCAR è stato prorogato fino al 2021 e sarà aggiornato con un nuovo Piano che sarà valido per gli anni 2022-2025. In entrambi questi Piani, la sorveglianza dell’antibiotico-resistenza rappresenta una delle aree strategiche prioritarie in quanto è indispensabile per verificare l’impatto delle strategie adottate e il raggiungimento di alcuni degli indicatori del Piano stesso.

I sistemi di sorveglianza dell’AMR

L’importanza del fenomeno e la sua diffusione a livello mondiale hanno portato all’attivazione di numerosi sistemi di sorveglianza, basati sulla raccolta dei dati di laboratorio a livello locale o nazionale. Per rendere omogenei e interpretabili i dati raccolti da questi sistemi e favorire il confronto tra i vari Paesi, nel 2000 è stata creata una rete di sorveglianza europea che nel 2010 ha assunto caratteristiche istituzionali diventando la rete europea EARS-Net (European Antimicrobial Resisitance Surveillance Network) coordinata dall’ECDC. EARS-Net rappresenta un network di reti nazionali che raccoglie i dati di antibiotico-resistenza di 30 Paesi europei.

Nel 2015, l’OMS ha lanciato il progetto GLASS (Global Antimicrobial Resistance Surveillance System) a supporto del Global Action Plan per rafforzare le evidenze disponibili sull’AMR a livello globale. A partire da maggio 2021, 109 Paesi e territori in tutto il mondo si sono iscritti a GLASS.

In Italia, dal 2001 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) coordina la sorveglianza nazionale dell’antibiotico-resistenza AR-ISS. Questa sorveglianza è nata come una sorveglianza sentinella basata su una rete di laboratori ospedalieri di microbiologia reclutati su tutto il territorio nazionale su base volontaria, con l’obiettivo primario di descrivere frequenza e trend di antibiotico-resistenza in un selezionato gruppo di batteri isolati da infezioni di sicura rilevanza clinica (batteriemie o meningiti) che rappresentano sia infezioni acquisite in ambito comunitario (Streptococcus pneumoniae) sia infezioni associate all’assistenza sanitaria (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium e E. faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii group). Per ogni microrganismo l’attenzione è posta prevalentemente su alcuni antibiotici o classi di antibiotici particolarmente significativi in terapia o per il monitoraggio dell’andamento dell’antibiotico-resistenza, tenendo conto delle esigenze informative europee del sistema EARS-Net.

A gennaio 2019 il protocollo della sorveglianza AR-ISS è stato aggiornato attraverso una Circolare del ministero della Salute con l’obiettivo di migliorarne la performance, in linea con quanto richiesto dal PNCAR, mediante il coinvolgimento attivo delle Regioni anche attraverso le reti di sorveglianza regionali già esistenti e in organizzazione; questo ha permesso di aumentare considerevolmente la rappresentatività a livello regionale e nazionale. Il numero dei laboratori che aderiscono alla sorveglianza AR-ISS è passato da circa 50 negli anni passati a 98 per il 2018 e 130 nel 2019. Nel 2020 alla sorveglianza AR-ISS hanno partecipato 153 laboratori distribuiti in 20 Regioni/PA (la Sardegna per l’anno 2020 non ha partecipato alla sorveglianza. Attraverso l’AR-ISS, l’Italia partecipa alla sorveglianza europea EARS-Net; i dati italiani sono elaborati, analizzati e confrontati con quelli degli altri Paesi europei e pubblicati ogni anno in occasione della Giornata europea degli antibiotici (18 novembre). I dati sono disponibili on line sul sito dell’ECDC nelle pagine dedicate al “Surveillance Atlas of Infectious Diseases” e in un rapporto annuale disponibile sul sito stesso dell’ECDC. Dal 2018 AR-ISS fornisce i dati relativi alle batteriemie anche alla sorveglianza GLASS dell’OMS.

Oltre ad AR-ISS, nel 2013 il ministero della Salute ha istituito un sistema di sorveglianza nazionale dedicato alle batteriemie causate da enterobatteri produttori di carbapenemasi e precisamente da Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli resistenti ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi. Il protocollo di questa sorveglianza è stato aggiornato con la circolare del ministero della Salute del 6/12/2019 che sostituisce la precedente. La sorveglianza raccoglie e analizza le segnalazioni dei casi di batteriemie da K. pneumoniae ed E. coli resistenti ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi da tutto il territorio nazionale, con l’obiettivo di monitorare la diffusione e l’evoluzione di queste infezioni e sviluppare strategie di contenimento adeguate. I dati analizzati si basano sulle segnalazioni anonime e individuali segnalate dagli Ospedali/Aziende ospedaliere e dalle Unità sanitarie locali al ministero della Salute e all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) tramite segnalazione diretta sul portale dedicato dove vengono raccolte e analizzate dal Dipartimento Malattie Infettive dell’ISS.