GLI EVENTI AVVERSI NELL’INFANZIA INFLUENZANO SALUTE E STILI DI VITA: i due studi europei del 2021 pubblicati su The Lancet Public Health

Introduzione

Maltrattamento infantile, inteso come abuso fisico, emotivo, sessuale e come trascuratezza e negligenza; avversità familiari (violenza domestica, abuso di sostanze, problemi di salute mentale, genitori in carcere o ai domiciliari, separazioni e divorzi, bambini in affidamento o presso comunità), sono eventi noti come ACE (Adverse Childhood Experiences), termine con cui si fa riferimento a “eventi o condizioni interne alle mura domestiche, a cui l’ambiente che circonda il bambino risponde creando condizioni di stress cronico” (Kelly-Irving 2013) (1).

I bambini che sperimentano in modo persistente situazioni di avversità di varia natura potrebbero essere più inclini ad ammalarsi, per l’adozione di comportamenti poco salutari, la mancanza di strategie di adattamento e di coping ed uno sviluppo psicologico e mentale spesso compromesso. La provenienza dai contesti più deprivati aumenta la probabilità di sperimentare molteplici situazioni avverse e lo stress che ne deriva implica un rischio anche maggiore di esiti negativi.

È stato lo studio americano Felitti nel 1998 ad usare per la prima volta il termine ACE, in una delle più vaste indagini sull’impatto che le avversità hanno nel corso della vita. Lo studio – poi avvalorato da altri studi più recenti – ha dimostrato una robusta associazione tra il numero di esperienze negative vissute nei primi anni di vita e il rischio, in età adulta, di incorrere in una serie di esiti negativi di salute: suicidio, alcolismo, uso illecito di droghe, depressione, diabete, malattie cardiovascolari, ictus, cancro e morte prematura (Felitti 1998; Anda 2006; Brown 2009; Flaherty 2013). Altri studi, in seguito, hanno dimostrato che gli ACE aumentano il rischio di esiti negativi già nell’infanzia: ritardi nel linguaggio, problemi di comportamento, incidenti, asma, disturbi somatici e obesità (Burke 2011; Flaherty 2009; Marie-Mitchell 2013; Wing 2015).

Questi svantaggi sulla salute possono attraversare le generazioni. Vivere in età infantile in più situazioni di avversità è associato con il rischio marcatamente più alto di disordini post traumatici da stress e le avversità dei genitori possono rappresentare avversità infantili della generazione futura, innescando almeno in potenza effetti intergenerazionali, che costringono famiglie in circoli spesso chiusi, di difficoltà, emarginazione e cattiva salute.

ACE e salute sono perciò intimamente connessi. Ne ha trattato il secondo capitolo del report “Promuovere lo sviluppo del bambino, prevenire le disuguaglianze: interventi efficaci e raccomandazioni” pubblicato da Dors e CSB onlus. Lo confermano due recenti studi europei, pubblicati nel 2021 sulla rivista Lancet Public Health. La revisione sistematica Hughes 2021 ha stimato il carico sanitario ed economico degli ACE di 28 paesi in Europa, mentre lo studio di coorte Hulvej Rod 2021 ha valutato le tipologie di ricoveri, dall’età infantile a quella adulta, di chi, quando era un bambino si è trovato esposto a differenti percorsi di avversità.

(1) Il riferimento bibliografico a questo studio e agli studi citati nel paragrafo Introduzione sono tratti dal report “Promuovere lo sviluppo del bambino, prevenire le disuguaglianze: interventi efficaci e raccomandazioni”.

Da sapere

Hughes 2021

Gli adulti che in età infantile hanno sperimentato situazioni avverse e difficili, hanno maggiore probabilità di adottare comportamenti rischiosi per la salute e di sviluppare condizioni di malattia fisica e mentale, con conseguenze economiche negative sull’intera comunità. Lo studio Hughes 2021, identifica gli immensi costi sanitari ed economici degli ACE per ogni paese europeo e di conseguenza evidenzia l’importanza di investire in un’infanzia sicura e ben accudita.

È stata valutata l’associazione tra l’essere stati esposti a esperienze avverse nell’infanzia e il rischio di malattia (depressione, ansia, violenza interpersonale, cancro, diabete di tipo 2, malattia cardiovascolare, ictus, e malattia respiratoria) o il rischio di adottare comportamenti poco salutari (abuso di alcol, fumo, abuso di droghe e alto indice di massa corporea).

Per quel che concerne la maggioranza dei paesi europei, nei soggetti che hanno subito un ACE, si rileva un eccesso di rischio fino al 31% per la violenza interpersonale, al 49% per l’ansia, al 44% per la depressione, al 32% per malattie respiratorie.
Eccessi di rischio significativi si registrano anche sui comportamenti: i soggetti che hanno subito un ACE manifestano da adulti un eccesso di rischio del 64% per abuso di alcool, del 59% per uso di droga, del 27% per fumo.

In Europa, violenza interpersonale, uso illecito di alcol e droghe, ansia hanno il più alto eccesso di rischio, forse perché sono maggiormente associati alle avversità vissute in infanzia rispetto alle malattie croniche, per cui gli ACE sono un fattore ma non il solo.

Nel caso frequente in cui i soggetti siano stati esposti ad almeno due ACE, l’effetto cumulativo comporta un rischio anche tre volte maggiore rispetto ai soggetti esposti a un singolo ACE. Inoltre questi esiti di salute oltre ad essere enormemente costosi per individuo e società diventano a loro volta ACE per le generazioni future degli adulti che ne sono affetti.

I costi complessivi attribuibili agli ACE vanno da 0,1 miliardi di dollari per il Montenegro a 129,4 miliardi di dollari per la Germania e sono equivalenti a valori tra l’1,1 % (Svezia e Turchia) e il 6% (Ucraina) dei prodotti interni lordi nazionali.

Nonostante contempli i più importanti rischi di salute e cause di malattia, il reale impatto degli ACE nei paesi europei, potrebbe essere maggiore di quanto indicato dalle stime dello studio Hughes 2021. Gli ACE possono peggiorare la qualità della vita lungo il suo corso e ridurre i benefici sociali anche in popolazioni sane e resilienti.

Deve essere riconosciuto il costo di non investire per prevenire gli ACE, soprattutto oggi in cui i paesi in Europa sembrano riprendersi dalla pandemia da Covid-19. Pandemia che ha interrotto servizi e indebolito il supporto educativo, aumentando, almeno potenzialmente i fattori di rischio per gli ACE.

Halvej Rod 2021

Un campione di mezzo milione di bambini nati in Danimarca tra l’inizio del 1994 e la fine del 2001, sono stati seguiti fino alla fine del 2018. Le avversità infantili sono state ricondotte a tre dimensioni: povertà e deprivazione materiale, perdita o rischio di perdita nel contesto della famiglia a causa di decessi o malattie croniche, dinamiche famigliari spesso disfunzionali (separazioni traumatiche, abuso di alcol o droghe dei genitori).

Il campione in studio viene distribuito in 5 differenti gruppi, secondo le tipologie di avversità: basso livello di avversità, deprivazione materiale e povertà durante la prima infanzia (fino a 4-5 anni di età), deprivazione materiale persistente, perdita o rischio di perdita nel contesto famigliare, alto livello di avversità su tutte le tre dimensioni.
Per descrivere in modo esaustivo il tipo di ricoveri di questi 5 gruppi, è stata valutata, dalla nascita fino a 24 anni di età, l’associazione di ogni gruppo con i ricoveri ospedalieri per tutte le cause e i dati del pronto soccorso.

Le avversità infantili erano associate con un basso livello di istruzione dei genitori, la giovane età delle madri, nascere prematuri e sottopeso.

Sono stati individuati oltre 3 milioni e ottocentomila ricoveri estesi dalla nascita all’età adulta. I tassi di ospedalizzazione erano stabilmente più elevati nei 4 gruppi che hanno vissuto eventi avversi di vario genere, piuttosto che nel gruppo caratterizzato da un basso livello di avversità.

In particolare nel gruppo con un alto livello di avversità su tutti i tre aspetti si è riscontrato un tasso marcatamente più alto di ospedalizzazioni: 243 ricoveri in più all’anno su 1000 giovani (16-24 anni) appartenenti a questo gruppo VS gruppo a basso rischio. Nel gruppo con alto livello di avversità inoltre sono molto alti i ricoveri per incidenti, sintomi indeterminati, e per fattori condizionati dall’accesso ai servizi sanitari (per esempio gli screening). Notevole anche l’impatto delle malattie infettive e respiratorie, delle malformazioni congenite, delle malattie del sistema nervoso (soprattutto per la prima infanzia), dei disturbi mentali e comportamentali, gravidanza e nascita per i giovani adulti.

In un paese come la Danimarca, con un sistema di previdenza sociale di elevato livello, almeno 1 bambino su 10 viene esposto a molteplici avversità tra la prima infanzia e l’adolescenza e per questa esposizione esiste un forte gradiente sociale. E’ probabile che in altri paesi con sistemi previdenziali meno sviluppati la situazione sia anche più allarmante

Suggerimenti per la pratica

I danni associati con gli ACE non riguardano solo l’età adulta, ma si verificano già durante l’infanzia. Oltre ad effetti acuti sul benessere psicofisico, i bambini che subiscono eventi avversi dimostrano ritardi dello sviluppo cognitivo e sociale, ridotto coinvolgimento scolastico, l’adozione precoce di comportamenti dannosi per la salute e l’accresciuto rischio di criminalità giovanile. Perciò agire con tempestività per contrastare gli ACE potrebbe portare benefici di salute, sociali ed economici che anticipano il manifestarsi di comportamenti a rischio, malattie e ricoveri.

L’importanza di un’infanzia cresciuta in modo sano ha dominato le politiche a livello globale. Prevenire la violenza contro i bambini, supportare le famiglie e offrire educazione di qualità sono elementi centrali degli Obiettivi per uno Sviluppo Sostenibile (Sustainable Development Goals).

Dai risultati dei due studi emerge la necessità di misure di prevenzione. L’opzione di sfruttare la ricchezza di dati a disposizione per azioni di screening sulle famiglie che consentirebbe di individuare le famiglie a rischio, non è ancora praticabile perché molte situazioni di abuso rimangono sommerse.

Sembrano promettenti invece interventi socioeconomici come il supplemento di reddito o interventi sulle abitazioni. Servizi a supporto della maternità e visite domiciliari per rafforzare le competenze genitoriali hanno dimostrato la loro efficacia nel migliorare la salute dell’infanzia di famiglie vulnerabili. Inoltre la stretta relazione tra avversità sociali e ricoveri suggerisce che gli ospedali o contesti clinici affini potrebbero essere il primo punto di contatto per l’identificazione di problemi sociali.

Infine aggiungendo indicatori di carattere geografico o segmentando la popolazione è possibile identificare fasce di popolazione, aree o scuole ad alto rischio, che beneficerebbero per interventi strutturali indirizzati a ridurre gli ACE e per un supporto adeguato, da parte di servizi sociali e sanitari, in sintonia con i bisogni della comunità di appartenenza.

ACE e Covid-19

Come il recente quadro sanitario di livello mondiale ha inciso sul rischio di eventi avversi infantili e sulle eventuali conseguenze? Lo studio Hughes offre alcune riflessioni ed ipotesi. Le stime dello studio sono precedenti alla pandemia da Covid-19 che, con le restrizioni previste, potrebbe avere incrementato le condizioni favorevoli agli ACE e avere ridotto le opportunità di sviluppare la resilienza, laddove i bambini coinvolti si trovino isolati in contesti familiari traumatici ed esclusi da reti e risorse di supporto.

La pandemia ha anche arrestato o sottratto fondi e mezzi da molti servizi e programmi utili per prevenire o contrastare gli ACE: programmi per genitori, programmi di sviluppo socioeconomico, servizi di supporto ai giovani. Nella spinta ad essere in prima linea per quel che concerne i trattamenti clinici e la ricostruzione economica, questi servizi in futuro non saranno più tra le priorità.

Infine chi ha subito eventi avversi nell’infanzia potrebbe essere più colpito dalla pandemia, per il maggiore rischio di condizioni croniche che, in caso di Covid-19, predispongono a sintomi gravi e per le più estese ricadute sulla salute anche mentale.

Il differente impatto della pandemia su chi ha o non ha subito ACE resta ancora da quantificare. Tuttavia agire in senso preventivo contribuirebbe a ridurre quei comportamenti poco salutari e quelle condizioni di salute che rendono più vulnerabili all’infezione.

Conclusioni

A fini preventivi è necessario un maggiore consenso su quali sono gli ACE, come dovrebbero essere misurati e tra quali fasce di popolazione. Gran parte della letteratura esistente sugli ACE tende a considerare esperienze avverse le situazioni disfunzionali interne alla famiglia, trascurando i fattori di natura sociale e materiale, povertà e difficoltà finanziarie innanzitutto, sebbene siano fortemente in relazione.

Lo studio Halvej Rod 2021 fornisce una cornice metodologica inconsueta che accorpa contemporaneamente tre differenti dimensioni delle avversità per l’infanzia nel contesto di una famiglia: la deprivazione materiale, gli aspetti correlati alla salute, le disfunzioni della famiglia stessa e dimostra come interagiscono e si rinforzano vicendevolmente, nel tempo.

Questo approccio metodologico è in linea con un approccio sindemico (2) e consente di comprendere come gli effetti estesi e multilivello, strettamente intrecciati e che si accumulano nel tempo, di fattori biomedici e sociali, definiscono o almeno influenzano il carico di malattia di una popolazione.

(2) Il termine sindemico, è la crasi delle parole sinergia, epidemia, pandemia ed endemia. Si propone di approfondire l’interazione sinergica tra due o più malattie e le situazioni sociali in cui le condizioni patologiche si realizzano, considerando il fenotipo clinico non solo nei termini della classica definizione biomedica e delle tipiche condizioni di comorbilità, ma anche con uno sguardo allargato all’interazione tra fattori genetici, ambientali e di stile di vita, considerandolo di fatto un processo biosociale e quindi di pertinenza delle politiche sanitarie.