La crisi pandemica ha reso evidente le criticità del nostro sistema sanitario in termini di risorse umane e capacità organizzative, ancora troppo diseguali da Regione a Regione. Occorre adottare meccanismi più efficienti per superare queste disparità. Una straordinaria occasione per riequilibrare queste carenze sarà offerta dall’uso appropriato delle risorse europee. Tuttavia, l’iniezione di nuove risorse rischia di non ottenere gli effetti desiderati se in parallelo non si mette mano ad alcune riforme di sistema.
La prima è dettata dalle tendenze socio-demografiche, che indicano da tempo nelle persone con bisogni di assistenza a lungo termine il target di cui sempre più dovremo occuparci, facendo sintesi tra problematiche sanitarie e sociali. La frattura che oggi esiste tra sistemi per la salute e sistemi di protezione sociale induce i professionisti dei due settori a riprodurre le loro competenze in modo separato, con il paziente che diventa una pallina da ping pong rimbalzato tra servizi e regolamenti diversi. La definizione di un sistema unitario di governance sociosanitaria è condizione necessaria a ricomporre l’oggetto di intervento (la persona con problemi sanitari e sociali che si influenzano reciprocamente) e a dare senso concreto al modello dei determinanti sociali di salute. Il rilancio del servizio sanitario nazionale, in modo coerente con i suoi valori fondativi, può avvenire solo considerando unitariamente il sanitario e il sociale, ponendo fine ai conflitti di competenze e di attribuzione che ne compromettono l’efficacia.
La seconda riguarda il sistema delle cure extra-domiciliari. La riforma di cui c’è bisogno deve partire dal capovolgere la consuetudine, che relega le cure domiciliari in un’area marginale della medicina territoriale e della salute mentale e di tanto in tanto ne invoca il rafforzamento. Occorre invertire l’onere della prova di appropriatezza e chiedersi – sempre – perché quella cura, quella pratica terapeutico-riabilitativa, si svolgono in un contesto differente dal domicilio della persona o in prossimità dello stesso. Tra le persone con problemi di salute mentale e/o dipendenze sono decine di migliaia quelle affidate ad ambienti residenziali, distanti dai contesti di vita, per periodi anche di anni. Siamo certi che i programmi educativi, riabilitativi, terapeutici, assistenziali, che ne giustificano la presenza in luoghi diversi da casa propria, stiano perseguendo obiettivi reali di autonomia, inclusione, capacitazione? O vi sono persone che si gioverebbero a tal fine di modalità differenti, di supporto anche intensivo svolto a domicilio?
La terza riguarda le competenze che è indispensabile il personale del servizio sanitario possegga per produrre salute, e non solo interventi riparativi. Sarebbe essenziale a tal fine un dialogo molto più intenso tra il sistema sanitario nazionale e il sistema della formazione universitaria. Il Ssn, che è il principale committente ed utilizzatore dell’attività formativa che avviene nelle scuole di medicina e di scienze infermieristiche, non è stato sinora in grado di determinare la produzione di competenze ad esso funzionali. I paesi anglosassoni hanno parzialmente superato questa contraddizione attraverso l’organizzazione del “teaching hospital”; in Italia i principi della Riforma sanitaria potrebbero essere valorizzati in una più spiccata formazione sul campo, sul territorio, oggi fortemente penalizzata. Questo tema è particolarmente evidente in salute mentale: ancora oggi uno dei criteri per qualificare le scuole di specializzazione in psichiatria è la presenza di posti letto, che non sono certo il cardine per l’acquisizione di competenze in salute mentale di comunità. Quanti sono i docenti – anche quelli che vantano curricula illustri – che si cimentano sul piano didattico con le attività territoriali, o con le visite domiciliari? E come attendersi che il mondo dell’accademia fornisca competenze idonee ai giovani medici, ai giovani infermieri, se si tiene distante dal mondo reale?
Le cose non vanno meglio nel mondo della formazione continua, che accompagna gli operatori sanitari nel corso della loro carriera. In larghe aree del Paese la quasi totalità delle occasioni formative è costituita da eventi finanziati da portatori di interessi privati. È inevitabile che questi eventi diventino luoghi di promozione commerciale piuttosto che di formazione indipendente. Quello che manca è un organismo che possa intermediare la relazione tra interessi privati e responsabilità pubbliche in modo indipendente, affiancando garanzie etiche e giuridiche a interessi clinici ed epidemiologici. Il criterio di selezione per le attività formative degli operatori sanitari dovrà essere allora la rilevanza rispetto ai bisogni reali della popolazione. Allo stesso modo, la ricerca finanziata con fondi pubblici dovrebbe essere valutata in funzione della ricaduta sulla sanità pubblica in termini di migliore efficacia, efficienza, organizzazione. Il caso della ricerca condotta negli ultimi vent’anni in psichiatria, fortemente caratterizzata da un approccio biomedico, è significativo: come ricorda Thomas Insel, ex Direttore del National Institute for Mental Health, è stato possibile «pubblicare molti articoli, di bravi scienziati, a costi elevati» ma «non abbiamo ridotto i suicidi, i ricoveri o migliorato gli esiti di guarigione delle persone con problemi di salute mentale».
Se queste riforme troveranno spazio nei piani per la ripresa, allora le risorse europee potranno essere davvero impegnate per guardare a un futuro diverso da offrire alle prossime generazioni.
Fabrizio Starace Direttore del Dipartimento di Salute mentale della Ausl di Modena, già Componente del Comitato di esperti della Presidenza del Consiglio dei ministri per la gestione della Fase 2 e Consigliere generale dell’Associazione Luca Coscioni
fonte: Sanità24-IlSole24ORE – Titolo originale: “Governance, ricerca e formazione per rinnovare il servizio sanitario”
